Angioedema

Una sentenza del Tribunale di Roma afferma che un bambino che soffre di orticaria cronica e asma ha diritto all'assistenza sanitaria a scuola 

di Ernesto Ravaghe

Ha fatto molto parlare, un po' di tempo fa, una sentenza del Tribunale di Roma che sanciva che un alunno di scuola elementare, affetto da patologia invalidante grave e riconosciuta, ha il diritto a essere assistito, in classe comune, da un infermiere della Azienda sanitaria locale in grado di riconoscere i sintomi e somministrare gli adeguati farmaci. In particolare il caso si riferiva a un bambino affetto da orticaria angioedema e asma bronchiale, le cui crisi, come e' noto, sono imprevedibili e di rapida insorgenza. In precedenza le patologie certificate avevano comportato il riconoscimento al minore della condizione di handicap grave ai sensi dell'art. 3, comma 3, legge 104/92, e gli artt. 12 e 13 di questa norma ribadiscono il diritto all'educazione, prevedendo diverse modalita' di integrazione all'interno delle classi scolastiche. L'originalita' della sentenza sta almeno in due punti: primo, nel fatto che secondo i giudici il servizio sanitario pubblico e' obbligato ad assicurare la prevenzione anche in rapporto ai singoli individui, in particolar modo se portatori di handicap, facendo si' che essi possano essere inseriti nelle classi normali. In secondo luogo, la sentenza, afferma il concetto per cui, vista l'assoluta imprevedibilita', la rapidita' di insorgenza, e la indifferibilita' e urgenza di somministrazione di terapia farmacologica in caso di insorgenza di crisi, al fine di garantire la sopravvivenza del minore durante il tempo occorrente al trasporto presso il pronto soccorso. Cio' che appare particolarmente sorprendente e' che il bambino, per aver visti tutelati i propri diritti allo studio, abbia dovuto essere riconosciuto come handicappato grave. Probabilmente i genitori non hanno potuto far riferimento ad altre leggi che permettano di assistere adeguatamente il proprio figlio (permessi dal lavoro, avvicinamento della sede di lavoro, ecc.) e sono dovuti ricorrere alle agevolazioni concesse dalla legge 104/92. Non si tratta di una situazione straordinaria, perche' per tante malattie croniche, che di per se' non invalidanti ma solo bisognose di una particolare assistenza, molte famiglie ricorrono al riconoscimento di un handicap, divenuto cosi' uno dei pochi strumenti di protezione del minore malato cronico. e' altresi' comprensibile che gli insegnanti si sentano impreparati ad affrontare eventuali crisi, e solo una migliore informazione puo' favorire la presenza in classe di un bambino malato. Che, spesso, non ha specifiche difficolta' di apprendimento ma solo un maggiore rischio di presentare una crisi. Che non e' infrequente, perche' secondo alcuni dati, colpisce almeno una volta nella vita, il 15-20% della popolazione mondiale. Un dermatologo potrebbe spiegare loro che la Sindrome Orticaria/Angioedema (SOA) e' un disordine da ipersensibilita' di Tipo I, che coinvolge i mediatori vasoattivi. E piu' in particolare che l'orticaria consiste in un'eruzione pomfoide ed eritematosa locale a carico del derma superficiale, sede di forte prurito, mentre l'angioedema e' un gonfiore localizzato, dovuto alla presenza di aree edematose nel derma profondo e nel tessuto sottocutaneo e nelle mucose. Il gonfiore, senza prurito e associato a dolore o bruciore, appare piu' diffuso a carico del dorso delle mani o dei piedi, delle palpebre, delle labbra, dei genitali e delle mucose. L'edema delle vie aeree superiori puo' provocare difficolta' respiratoria e lo stridore puo' essere confuso con l'asma. Anche chi non e' medico puo' apprendere che l'orticaria e l'angioedema acuti insorgono improvvisamente, persistono da pochi minuti a poche ore, non si ripresentano quotidianamente ma episodicamente, e sono essenzialmente fenomeni di anafilassi limitati alla cute e ai tessuti sottocutanei. Possono essere dovuti ad allergia a farmaci, punture o morsi di insetti, ingestione di taluni alimenti (specialmente uova, latte, crostacei, cioccolato, noci, ecc.), allergeni aerei (come pollini). Alcune reazioni si verificano immediatamente dopo l'ingestione di quantita' minime della sostanza responsabile, mentre altre, per esempio le reazioni alle fragole, possono verificarsi soltanto dopo un eccesso alimentare come risultato di una liberazione diretta, tossica, del mediatore. Nell'orticaria e l'angioedema cronici, invece, i sintomi sono pressoche' giornalieri e sono piu' difficili da spiegare. Le reazioni sono raramente mediate da IgE e solo occasionalmente ne e' responsabile l'ingestione cronica di un farmaco o di una sostanza chimica insospettata; per esempio la penicillina contenuta nel latte; l'uso di farmaci da banco; i conservanti o altri additivi alimentari. Bisogna quindi escludere la presenza di una malattia cronica sottostante (LES, policitemia vera, linfomi o infezioni). Fra le domande che ci si potra' attendere dagli insegnanti e' immancabile quella sulle cause. Senza entrare troppo in dettaglio bastera' rispondere che non e' assolutamente trasmissibile, e che soltanto in casi eccezionali e' possibile individuare una causa specifica: possono esserci forme ereditarie, idiopatiche autoimmuni, mentre i fattori scatenanti sono, in gran parte dei casi, di ordine fisico (caldo, freddo, traumi, interventi chirurgici, estrazioni dentarie, attivita' fisica, ecc.) o infettivo (candida). Nei restanti, invece, lo stimolo puo' essere associato a problematiche della sfera psichica-affettiva-emotiva di difficile identificazione. Se vi venisse chiesto se queste patologie sono curabili, e' sufficiente dire che la terapia farmacologica dell'orticaria cronica si basa essenzialmente sull'impiego di antistaminici anti-H1 di ultima generazione, anche associati fra loro e con anti-H2. Tale trattamento e' piu' efficace se e' preventivo e quindi puo' e deve essere protratto per lunghi periodi. Quando il trattamento antistaminico non e' sufficiente a controllare la sintomatologia si rende necessario l'impiego di corticosteroidi a cicli, e in casi piu' rari di altri farmaci con attivita' immunosoppressiva. Queste terapie prevengono abitualmente l'ostruzione delle vie aeree, che e' poi l'evento piu' temuto a scuola, perche' potrebbe rendere necessario l'immediato ricorso all'intubazione.

Prurito sotto CONTROLLO

Il trattamento antistaminico con levocetirizina e' in grado di fornire un rapido e sostenuto sollievo dal prurito e dagli arrossamenti della pelle tipici dell'orticaria cronica idiopatica e di migliorare la qualita' di vita del paziente. Queste le evidenze di un recente studio di quattro settimane controllato con placebo e compiuto su 166 pazienti pubblicato sull'International Journal of Dermatology. Nel trial clinico il gruppo trattato con levocetirizina 5 mg una volta al giorno mostrava una riduzione media del punteggio relativo alla severita' del prurito in confronto al gruppo placebo (p<0.001) e pomfi di piu' piccola entita' e in minor numero (p<0.001). Il miglioramento di questi parametri si e' osservato dopo una settimana insieme a un miglioramento delle condizioni generali e della qualita' della vita, misurato con il Dermatology Life Quality Index (DLQI). I punteggi registrati sono stati tre volte superiori con levocetirizina rispetto al placebo. "L'introduzione di nuovi e potenti antistaminici come la levocetirizina - spiega il Professor Alexander Kapp, Direttore del Dipartimento di Dermatologia e Allergologia dell'Hannover Medical University, in Germania - permette un maggior numero di opzioni nell'effettivo controllo dell'orticaria cronica, con una riduzione degli effetti collaterali". L'orticaria cronica idiopatica si manifesta senza una causa identificabile con dei piccoli arrossamenti che compaiono nell'arco di 12-24 ore, accompagnati da pomfi, che esordiscono nell'arco di uno o due giorni e permangono al massimo sei settimane.Questa malattia e' il risultato di una reazione infiammatoria che vede coinvolta l'istamina e altri mediatori, responsabili dei sintomi sulla pelle. L'obiettivo e' quello di minimizzare gli effetti innescati dall'istamina e dalle altre citochine presenti nei vasi della pelle, direttamente coinvolte nell'innesco delle reazioni infiammatorie che sono la causa di pomfi e prurito nei pazienti". La causa di questa reazione rimane ancora incerta, mentre i fattori aggravanti includono le alte temperature all'interno di luoghi chiusi, l'alcool e i farmaci antinfiammatori non steroidei. (G.J.B.)