CORTICOSTEROIDI TOPICI ED ALLERGIA

Della Dr.ssa Maria Adelaide Vignini Clinica dermatologica, Pavia

Alcuni fra i piu' comuni farmaci usati a livello locale per contrastare gli effetti dell' infiammazione, possono essere a loro volta causa di sensibilizzazione

L'introduzione in terapia topica della prima molecola corticosteroidea (l'idrocortisone) avvenuta circa 45 anni orsono, rappresento' un evento epocale in campo dermatologico, in grado di modificare completamente il trattamento di patologie comuni quali eczemi e psoriasi. Il potente e veloce effetto antiinfiammatorio ed antiproliferativo, unitamente alla facilita' di impiego ed all'idea che l'uso puramente locale del cortisone non implicasse il rischio degli effetti collaterali noti per i trattamenti sistemici, ne hanno fatto un prodotto di straordinario consumo. Si preciso' poi nel tempo la necessita' di formulare molecole che abbinassero all'effetto antiinfiammatorio una sempre minore incidenza di effetti negativi sistemici e soprattutto locali. Tra questi ultimi: la possibilita' di comparsa di atrofia cutanea, di ipertricosi, l'effetto proinfettivo, l'insorgenza di acne esteroidea, di dermatite periorale, per citarne alcuni tra i principali. Meno nota, soprattutto fuori dall'ambito specialistico, e' invece la possibilita' che le molecole corticosteroidee per uso locale inducano fenomeni di sensibilizzazione che, cioe', le molecole squisitamente "antiallergia" possano rivestire esse stesse pur se raramente il ruolo di apteni. Il primo caso di Dermatite Allergica da Contatto - DAC - dovuta a un corticosteroide topico, l'idrocortisone, fu descritto nel 1959. In anni piu' recenti ne sono stati riportati nella letteratura dermatologica mondiale alcune centinaia, ed anche se potenzialmente tutte le molecole possono indurre sensibilizzazione, la maggior parte dei casi segnalati si riferisce solo ad alcune. Quando bisogna sospettare l'insorgenza di una DAC legata allo steroide usato nel trattamento, ad esempio, di un eczema? Principalmente quando le lesioni anziche' migliorare permangono e peggiorano con il proseguimento del trattamento stesso. Oppure quando una lesione psoriasica manifesta la comparsa di lesioni eritematose e vescicolose assai pruriginose, corrispondenti a un processo di eczematizzazione. I ricercatori che si sono dedicati allo studio di questo fenomeno si sono occupati sia della sua incidenza su popolazioni selezionate e non, sia della corretta esecuzione dei test di sensibilizzazione individuando veicoli e concentrazioni ottimali. Un fenomeno particolarmente interessante e' stato il rilievo di una reattivita' crociata tra le molecole, per la quale sostanze mai usate da un soggetto potevano risultare reattive ai test se il soggetto stesso aveva impiegato steroidi, per diverse ragioni chimiche, affini. Si sono cosi' identificate quattro classi "allergologiche" di corticosteroidi topici . All'interno di queste classi solo alcune molecole inducono il maggior numero di sensibilizzazioni mostrandosi cross-reattive all'interno del proprio gruppo; tali molecole vengono raccomandate nei test di screening per le allergie ai corticosteroidi e sono attualmente rappresentate dal Tixocortol pivalato per il gruppo A, dal Budesonide per i gruppi B e D, e dall'Idrocortisone butirrato, sempre per il gruppo D. Al gruppo C apparterrebbero invece molecole la sensibilizzazione alle quali, pur se possibile, e' effettivamente meno frequente perche' meno a rischio dal punto della struttura chimica (nessuna modificazione in posizione CI 7 o C21). Le manifestazioni di allergia ai corticosteroidi includono reazioni anafilattiche, orticaria e rash in caso di uso sistemico, e Dermatite Allergica da Contatto in caso di uso topico. Benche' sia ormai accertato che i casi di DAC da steroidi sono piu' frequenti di quanto ritenuto in precedenza, la loro reale incidenza su vaste popolazioni non e' stata ancora ben definita (dal 2% al 6% in studi di area europea). Essa rimane comunque bassa in rapporto all'enorme quantita' d'impiego ed alla diffusione ubiquitaria di queste molecole. L'evenienza di una allergia al topico non va comunque dimenticata da parte del curante, tenendo conto che l'uso prolungato, la cute lesa o banalmente alterata come nel caso della foratura del lobo auricolare, debbono essere considerate situazioni favorenti, e che i soggetti allergici ai corticosteroidi tendono ad essere altamente reattivi a molteplici sostanze con possibile sbocco alla condizione invalidante di polisensibilizzati.

QUANDO SONO NATURALI

L'efficacia terapeutica dei cortisonici per uso topico deve essere controbilanciata dalla minore interferenza possibile sull'azione degli stessi ormoni sintetizzati fisiologicamente dal nostro organismo, in maniera predominante nell'area fascicolata della corteccia surrenalica. La loro sintesi e' regolata dall'ormone Adrenocorticotropo (ACTH), prodotto dall'ipofisi, attraverso un delicato meccanismo di biofeedback legato al livello piasmatico di cortisolemia. La ricerca in campo farmacologico ha permesso di realizzare importanti modifiche strutturali nella molecola del cortisonico naturale quali: l'introduzione di doppi legami, l'alogenazione, l'esterificazione, alcuni dei quali esaltano la lipofilia e quindi la capacita' di penetrare la cute. Molto importante e' anche la scelta dei veicolo, cioe' il componente base della crema o della pomata, in quanto in grado d'influenzare la stabilita' e l'assorbimento dei farmaco (C. D. B.)

EFFETTI COLLATERALI DEI CORTICOSTEROIDI TOPICI

In letteratura le prime descrizioni di effetti indesiderati legati all'uso dei cortisonici topici furono essenzialmente fenomeni irritativi e di sensibilizzazione cutanea. Fu notato inoltre che talvolta si induceva un peggioramento o un mascheramento di alcune infezioni batteriche (effetto proinfettivo). In seguito l'attenzione dei dermatologi si sposto' su fenomeni locali di atrofia 

cutanea, l'insorgere e il peggioramento di acne steroidea, striae distensae, teleangectasie, ipertricosi, e sul nesso eziopatogennetico esistente tra dermatite periorale e l'utilizzo di steroidi topici. Effetti sistemici documentati provocati, dopo lunghi anni di uso dal l'assorbimento continuativo nel tempo a livello topico, sono invece glaucoma, edemi generalizzati, sindrome di Chushing, atrofia muscolare e arresto della crescita. (C. D. B.)

MECCANISMO D'AZIONE

Il meccanismo molecolare con cui si esplica l'azione degli steroidi pu_ essere cosi' riassunto:PENETRAZIONE DEL FARMACO ATTRAVERSO LE MEMBRANE CELLULARI
LEGAME DELLA MOLECOLA CON IL RECETTORE CITOPLASMATICO
ATTIVAZIONE DELLA MOLECOLA
PASSAGGIO DEL COMPLESSO RECETTORE-MOLECOLA STEROIDEA
DEL NUCLEO ED INTERAZIONE CON I SITI RECETTORIALI
Cio' permette di interagire con l'RNA messaggero e d'influenzare cosi' l'attivita'delle cellule e in particolare la sintesi di nuove proteine.
Nel processo di assorbimento cutaneo il farmaco steroideo viene generalmente metabolizzato in composti inattivi prima di entrare nel torrente circolatorio. Tale processo e' ben conosciuto e utile nel limitare gli effetti collaterali dei farmaco a livello sistemico. I corticosteroidi per uso topico agiscono sia sull'epidermide che sul dermaattraverso meccanismi diversi quali:
- vasocostrizione;
- effetto inibente la proliferazione cellulare;
- effetto anti infiammatorio e immunodepressivo.
Per tutti i corticosteroidi presenti in commercio esistono delle scale di potenza legate alla capacita' terapeutica dei singolo steroide nei confronti di una specifica patologia cutanea per quanto riguarda estensione, localizzazione, fase e durata, tipo di medicazione da utilizzare, eta' dei soggetto. L'assorbimento dei prodotto steroideo per uso topico varia in relazione ai diversi distretti corporei: e' minore a livello dei palmo della mano e della pianta dei piede perche' qui l'epidermide e' piu' spessa, al contrario, invece, in quelle sedi che hanno uno strato corneo danneggiato. Le mucose hanno picchi di assorbimento molto piu' elevati. Tutte le pieghe (ascellare, inguinale, intergiutea ecc.) sono caratterizzate da una maggiore umidita' e temperatura e cio' facilita notevolmente la penetrazione dello steroide. Tale peculiarita' viene imitata, quando si vuole ottenere una maggiore efficacia terapeutica, mediante la medicazione o : bendaggio occlusívo.

(Dott.ssa Clara De Bonis)

CLASSIFICAZIONE IN BASE ALLA POTENZA CLINICA

Classe I (molto potenti)
Clobetasol propioato 0,05%
Alcidonide 0,1%

Classe lI (potenti)
Beclometasone benzoato 0,025
Beclometasone dipropionato 0,025 - 0,05
Beclometasone valerato 0,1%
Budesonide 0,025
Desossimetasone 0,25%
Diflucortolone valerato 0,1%
Fluocinolone acetonide 0,025
Fluocinonide 0,05%
Fluocortolone 0,5%
Idrocortisone butirrato 0,1%
Triarricinolone acetonide 0,1%

Classe III (media potenza)
Alclometasone dipropionato 0,1%
Cloabitacene butirrato 0,05%
Flumetasone pivalato 0,02%
Fluocinolone acetonide 0,01%
Fluocortin butilestere 0,75%
Idrocortisone 1% + urea

Classe IV (potenza bassa)
Idrocortisone acetato 1-2%
Metilprednisolone 0,25%