retrazione prepuziale

Dr. Giacinto Marrocco
Aiuto Chirurgo Pediatra
www.ipospadia.it
marrocco@tiscalinet.it

Uno dei quesiti che piu' frequentemente vengono posti al chirurgo pediatra dai genitori riguarda la morfologia del pene del loro bambino. In particolare, cio' che li preoccupa maggiormente, e' l'impossibilita' di retrarre il prepuzio in modo tale ottenere la scopertura del glande. Il motivo per cui un argomento cosi' banale, sia causa di ansia e perplessita' per molti genitori dipende dall’esistenza di pareri discordi in merito all’atteggiamento da adottare nei confronti del pene infantile. Esistono, infatti, due linee di pensiero diametralmente opposte riguardo la opportunita' o meno di modificarne l’anatomia in modo tale da permettere la scopertura del grande sin dalla tenera eta'. Il prepuzio rappresenta una valida protezione per la mucosa del glande, sottoposto all’azione irritante di urina e feci. Qualora venga eseguito uno scollamento intempestivo delle adesioni balano prepuziali od una precoce circoncisione, tale funzione protettiva e' persa. Il glande del bambino non piu' protetto dal prepuzio e' soggetto a continui traumatismi derivanti dallo sfregamento con il pannolino. Cio' puo' determinare la comparsa di infiammazioni della mucosa uretrale a livello del meato urinario con successiva stenosi cicatriziale. Per assicurare una corretta igiene del pene infantile nei primi anni di vita, qualora sia ga' avvenuta la retrazione del prepuzio, e' sufficiente il lavaggio del glande con acqua e non comuni detergenti. L’igiene del pene diverra', successivamente, un momento dell’igiene corporea quotidiana del bambino al pari del lavaggio dei capelli, della pulizia dei denti, etc. Alla puberta' il maschio deve essere cosciente riguardo Verranno, inoltre, a crearsi tra glande e prepuzio zone di l’importanza della retrazione del prepuzio e della pulizia quotidiana del glande e del solco balano prepuziale ove tende ad accumularsi lo smegma, prodotto dalla desquamazione cellulare, mista al secreto delle ghiandole sebacee. Se il prepuzio sembra non retrarsi facilmente e precocemente e' importante capire che cio' accadra' presto e la mancata retrazione, in un bambino che non sia stato sottoposto a manipolazioni del prepuzio, non rappresenta un’anomalia che necessiti di un intervento terapeutico e nulla ha a che vedere con la fimosi, alterazione cicatriziale della porzione distale dl prepuzio. Studi statistici hanno dimostrato che la retrazione e' completa a sei mesi di vita nel 25% dei bambini, ad un anno nel 50%, a due anni nell’80% ed a quattro anni nel 90%. Nel restante 10% le adesioni si risolveranno in epoche successive senza che cio' comporti la necessita' di ricorrere a terapie chirurgiche. Il semplice quotidiano lavaggio esterno e' cio' che serve nel lattante e nel piccolo bambino. I tentativi di retrazione prepuziale forzando le fisiologiche adesioni balano prepuziali provocano danni al pene causando dolore, lacerazione della delicata cute prepuziale, sanguinamento e, spesso, adesioni cicatriziali molto piu' tenaci di quelle fisiologiche in quanto risultato del contatto tra superfici cruentate. Lo spazio virtuale tra foglietto interno del prepuzio e glande diverra' uno spazio reale, bisognoso, come nell’adulto, di una igiene accurata. Tale pratica quotidiana verra' attivamente contestata dal piccolo bambino il quale conservera' ben vivo il ricordo del dolore provocato dalla retrazione del prepuzio, impedendo che cio' si ripeta. 
accollamento parziale in cui si verifichera' il ristagno di urina e smegma. L’impossibilita' di ottenere un lavaggio efficace del glande e della porzione interna del prepuzio determina, in tali situazioni, la comparsa di episodi infiammatori acuti con raccolta di pus, dolore e tumefazione dei tessuti (Balanopostiti). Tale patologia e' virtualmente sconosciuta al bambino non sottoposto alle manovre descritte. In base alle considerazioni esposte sembra abbastanza ovvio considerare la pratica della ginnastica prepuziale a fini "igienici" quanto meno inutile se non addirittura sadica. E’ stato infatti appena descritto come la retrazione prepuziale sia un evento naturale che non necessiti di nessun "aiuto" da parte dei genitori. Un’accurata anamnesi dei bambini con episodi ricorrenti di infezioni del pene mette in evidenza, in una percentuale elevatissima di casi se non nella totalita', uno o piu' tentativi di retrazione forzata del prepuzio stesso dimenticati o mentiti dai genitori. L’esperienza clinica quotidiana e le numerose statistiche presenti in letteratura ci permettono di affermare come sia la stessa divulsione prepuziale forzata la prima causa di fimosi per la quale si rende necessario ricorrere ad un intervento chirurgico. In conclusione: alcuni organi del bambino presentano differenze morfologiche nei confronti dell’adulto erroneamente interpretate come patologiche, legate esclusivamente al normale divenire e modificarsi del corpo umano nel corso della vita. Un classico esempio in proposito e' offerto dall’argomento appena illustrato: il pene del bambino ha una morfologia sua propria, in cui lo scoprimento del glande, evento attinente all’eta' postpuberale fertile, non ha ragione di essere effettuato!

Anatomia e fisiologia del pene
Per cercare di chiarire il problema e' opportuno fare delle premesse di ordine anatomico e fisiologico che serviranno come chiave di lettura delle motivazioni a supporto dei fautori della circoncisione neonatale e di coloro che ne sono contrari.
Il PENE e' dotato di un rivestimento cutaneo che si estende dalla cute della regione pubica all’apice del glande. La porzione distale prende il nome di PREPUZIO. Quest’ultimo e' costituito da due foglietti, uno ESTERNO ed uno INTERNO.
Il passaggio dall’uno all’altro avviene in corrispondenza del cosiddetto ostio prepuziale (Fig. 1).
Nel corso dello sviluppo embrionale (VI-VIII settimana di gestazione), il prepuzio trae origine da una piega cutanea dorsale del fallo primitivo che estendendosi in modo circonferenziale si porta lateralmente sino a fondersi ventralmente per formare il frenulo.
Glande e prepuzio si sviluppano ed accrescono, quindi, come un organo unico dalla stessa gemma epiteliale ectodermica. Alla nascita, la porzione distale del prepuzio e lo stesso ostio prepuziale sono ristretti e non permettono, nella maggioranza dei casi, la scopertura del glande.
La superficie mucosa del glande ed il foglietto interno del prepuzio, intimamente adesi, condividono un’unica assise cellulare in cui non esiste un piano di separazione propriamente detto.
La naturale separazione del prepuzio dal glande, sebbene talora gia' avvenuta alla nascita, piu' frequentemente si realizza nel corso dei mesi e degli anni successivi determinando un graduale e progressivo scollamento del prepuzio dal glande che permettera', al termine di tale processo, la naturale retrazione della pelle del prepuzio verso l’addome. Le cellule epiteliali che rivestono il glande ed il prepuzio vanno incontro ad un continuo processo di rinnovamento cellulare che dura tutta la vita. Le cellule degenerate si accumulano, insieme con il prodotto delle ghiandole sebacee situate in prossimita' della corone del glande (ghiandole di Tyson), sotto forma di "perle" biancastre (cisti smegmatiche ) che, man mano che il prepuzio si retrae, vengono eliminate all’esterno.
La scoperta di tali formazioni da parte dei genitori e', spesso, fonte di ingiustificate apprensioni. Con il tempo, grazie al fenomeno precedentemente descritto e come conseguenza delle spontanee erezioni che avvengono durante il sonno ed in coincidenza delle minzioni, si realizza una completa, naturale ed atraumatica separazione del prepuzio dal glande. Contemporaneamente la parte ristretta del prepuzio va incontro ad una progressiva dilatazione.
Al termine di questa serie di eventi, mediati dagli ormoni sessuali maschili, sara' possibile ottenere una completa RETRAZIONE PREPUZIALE.

PERCHE’ LA CIRCONCISIONE NEONATALE?
La circoncisione neonatale e' una pratica antica la cui origine va fatta risalire a circa 6.000 anni fa quando veniva eseguita dai popoli che vivevano nella parte occidentale dell’Africa. Riscontri di tale pratica si hanno, pero', gia' nel 2800 a.c. come risulta da un bassorilievo Egizio. Si ritiene che la circoncisione venisse eseguita nei popoli pagani primitivi come iniziazione prematrimoniale o prepuberale basata sulla credenza che cio' facilitasse i rapporti sessuali oppure, a mo’ di misura punitiva, come marchio di schiavitu'. In seguito divenne un rito necessario per l’ammissione di giovani (attraverso le cerimonie iniziatiche) alla classe degli uomini adulti e, di conseguenza, un segno distintivo di virilita' che dava diritto alla partecipazione attiva della tribu'.
In seguito Ebrei ed Arabi diedero alla circoncisione una importanza religiosa, ovvero la imposero come segno distintivo di appartenenza religiosa. La prima documentazione scritta di circoncisione appare nella Bibbia.
I musulmani eseguono anche la circoncisione femminile (mutilazione genitale che spesso include la clitoridectomia), una pratica probabilmente di origine africana.
Durante il diciannovesimo secolo, nei paesi di lingua inglese, la circoncisione si e' evoluta da rituale religioso o rito prepuberale a chirurgia di routine per motivi di "salute" quando l’eziologia di molte malattie era del tutto ignota. Tra miti ed ignoranza si fece strada la convinzione che la masturbazione fosse causa di molte malattie. Sembro' quindi logico per molti medici ricorrere alla chirurgia genitale su entrambi i sessi per arrestare la masturbazione. Nel 1891 d.C. Remondino, un medico dell’epoca, invoco' la circoncisione per prevenire e curare alcoolismo, epilessia, asma, ernia, gotta, reumatismo, curvatura scoliosi e mal di testa.
Man mano che gli studi scientifici dimostrarono la vera eziologia delle patologie citate, nuove motivazioni furono portate a supporto della necessita' di effettuare la circoncisione neonatale, pratica virtualmente sconosciuta a molti paesi. L’igiene e la prevenzione di malattie veneree divennero una motivazione popolare durante la prima guerra mondiale. Negli anni ‘30 il timore che il prepuzio fosse causa di cancro del pene e durante gli anni ‘50 di cancro della cervice uterina. Le motivazioni piu' recenti per giustificare la circoncisione neonatale comprendono la prevenzione delle infezioni urinarie nei primi anni di vita e l’infezione da AIDS nella vitta sessualmente attiva.
Mentre la societa' medica Americana ricercava motivazioni che giustificassero la perpetuazione di tale pratica, nell’ambiente medico Europeo si facevano sempre piu' numerosi gli studi finalizzati a dimostrare l’importanza ed il reale ruolo sostenuto dal prepuzio. Nel 1949 il Dr. Douglas Gairdner pubblico' sul British Medical Journal un articolo dal titolo: "The Fate of Foreskin (il destino del prepuzio)" in cui Gairdner descriveva il prepuzio come tessuto normale ed il ruolo che la sua adesione al glande riveste nel proteggere il glande stesso dal contatto con urina e feci durante l’infanzia. Come conseguenza della pubblicazione dell’articolo il British National Health Service cesso' di pagare i compensi per la circoncisione e tale pratica cesso' in Inghilterra.
Negli Stati Uniti d’America, dove la circoncisione neonatale ha rappresentato per decenni una pratica diffusa alla quasi totalita' della popolazione, si assiste attualmente ad un netto declino di tale consuetudine. Le ultime cifre parlano di 59,5% di bambini circoncisi nei primi giorni di vita a livello nazionale. Negli stati dell’America occidentale tale cifra scende al 3,5%.
Una elevata percentuale di bambini vengono ancora circoncisi per motivi razziali e religiosi (religione ebraica) e la circoncizione viene effettuata dal rabbino al di fuori delle strutture ospedaliere.