Ma gli screening sono inutili?

Il successo del Congresso Nazionale dell'AIDA confermato dall'interesse dei tanti partecipanti per una tavola rotonda sul Melanoma

di Giorgio Bartolomucci

Per iniziare questo articolo bisogna raccontare un antefatto. Sulla rivista di divulgazione scientifica, Focus, Amalia Beltramini descrive i segni premonitori di alcuni tumori, fra cui il melanoma, che dovrebbero portare a una immediata visita specialistica. Il collega Roberto D'Ovidio le scrive per segnalarle alcune imprecisioni - nel testo c'e' scritto che e' sospetto un nevo che sanguina o una piaga che non guarisce - e per mettere in evidenza come sia aumentato il riconoscimento dei melanomi iniziali a seguito di campagne d'informazione che sollecitano il controllo preventivo dei nei: un procedimento definito nell'articolo inutile in assenza di loro cambiamenti. La Beltramini risponde con un affondo contro gli screening di popolazione per il melanoma che, secondo uno studio di H. Welsh pubblicato sul British Medical Journal nell'agosto del 2005, darebbero luogo a una epidemia di diagnosi precoci senza una relativa riduzione della mortalita'. In altre parole, l'aumento del tasso di incidenza del melanoma precoce negli ultimi anni non ci sarebbe realmente stato ma sarebbe dovuto solo agli screening di massa che aumentano la frequenza delle biopsie e quindi delle diagnosi. Per questo motivo, lo studio citato afferma che, se l'utilita' dello screening e' controversa, certa e' la sua dannosita' in termini di costi sociali e dell'ansia causata da falsi allarmi nel paziente e nei suoi familiari, sottoposti a loro volta a controlli periodici che conducono, prima o poi, alla scoperta di una piccola alterazione della pelle. In questo modo - conclude Welsh - la sovradiagnosi, alimentando se stessa, da' origine a curve statistiche a crescita esponenziale che, ingiustamente, vengono poi spiegate col buco dell'ozono e con i danni da raggi solari. La risposta della Beltramini fa rumore all'interno dell'Associazione Italiana dei Dermatologi Ambulatoriari che organizza una tavola rotonda durante il recente Congresso Nazionale di Riccione. Lo scopo e' giungere a una definizione obiettiva del valore degli screening, in considerazione che da noi, come in gran parte del mondo, esiste da alcuni anni una campagna di sensibilizzazione dedicata al melanoma, lo Skin Cancer Day, che vuole dimostrare quanto esso sia sempre piu' diffuso e come la sua precoce scoperta, con screening e visite annuali, aumenti le possibilita' di guarigione. Qui finisce la premessa e inizia la cronaca di un evento che ha coinvolto tanti professionisti, increduli e sorpresi, finora convinti dell'assoluta utilita' di queste campagne di prevenzione. A contestare i risultati dello studio di Welsh ci ha provato preliminarmente uno statistico, il prof. Francesco D'Ovidio, sostenendo che piu' che di una epidemia di diagnosi, incongrua con la realta', a suo parere si dovrebbe parlare di una maggiore capacita' diagnostica di un fenomeno in effettiva crescita. Di conseguenza il tasso di mortalita' resterebbe sempre uguale grazie alle diagnosi precoci, mentre a morire sarebbero quelli che non avendo fatto ricorso allo screening scoprono il tumore solo in fase avanzata. Opinione opposta a quella di Welsh, ma provate voi a mettere d'accordo due statistici... Numeri e proiezioni non hanno pero' diradato la confusione palpabile nel pubblico e si e' cosi' passati a discutere del concetto di prevenzione e quanto esso differisca dalla diagnosi precoce – che viene ancora chiamata, generando talvolta fraintendimenti, prevenzione secondaria. Chi scrive – chiamato a moderare il dibattito ma anche a stimolarlo in maniera laica e polemica – ha segnalato che tra gli economisti sanitari si sta rafforzando una scuola di pensiero che denuncia come la Medicina, negli ultimi 30 anni abbia riorientato le proprie competenze dalla Cura delle malattie cronico-degenerative alla Prevenzione, producendo piu' svantaggi che benefici. Meglio sarebbe stato investire le risorse su altri fattori da cui dipenderebbe in proporzione maggiore la nostra salute. E giu' con le critiche a un sistema sanitario basato sull'approccio preventivo: gli ospedali hanno perso gran parte la funzione di cura di 2° livello ed e' molto aumentata l'area diagnostica e specialistica. La gente sana si e' convinta che per restare in salute bisogna controllarsi in maniera preventiva. Da cio': liste d'attesa, esami inutili, medicina difensiva, ecc. Controllarsi - si sostiene - non e' un gesto che si compie perche' ci si ammala ma, in quanto sani, per non ammalare: in media ogni italiano in un anno fa 8 visite mediche e 5 accertamenti diagnostici, specie esami di laboratorio. Ancora: una quota sempre maggiore della popolazione salta il consiglio medico e fa autonomamente indagini, spesso superflue, che pesano sul Sistema Sanitario al pari della malattia e questo atteggiamento, allontanando l'individuo dal reale bisogno, premia sempre piu' la disponibilita' economica delle persone inducendo un consumo slegato dalle reali necessita'. Come conseguenza finale: e' giunta al capolinea l'illusione ideologica che un sistema basato sulla prevenzione sia, per definizione, non classista, affluente e paritario. Potete immaginare il mormorio e i segni d'insofferenza che, a queste parole, si palesavano fra i tanti colleghi cresciuti nella abusata convinzione che prevenire e' meglio che curare. Per loro, altri dati statistici: da quando si effettuano programmi di prevenzione la mortalita' generale per tumori non e' calata (1980-82: 124.253 casi; 2002-2004: 164.790), e sia in numero assoluto che in percentuale, il tasso standardizzato di mortalita' per tumori e' calato meno (-2,6%) del TSM generale (-7,2%) e del TSM per malattie cardiocircolatorie (-10,2). Pur riconoscendo, quindi, che molti risultati sono venuti nelle fasi della diagnosi e cura, visto l'aumento dei casi pari al 30% in 20 anni, appaiono molto piu' scarsi sul piano della prevenzione (da non confondersi con quella secondaria legata alle diagnosi precoci). E qui la tanto attesa domanda: che valore hanno gli screening nell'ambito delle politiche di prevenzione dei tumori? Per rispondere si e' partiti fissando alcuni punti irrinunciabili: una politica sanitaria basata sui controlli periodici e preventivi deve tener conto della diffusione della malattia (tasso di prevalenza) e considerare che gli errori crescono quanto piu' essa e' bassa, sia in termini di falsi positivi che, in misura minore, di falsi negativi. Inoltre il valore predittivo degli screening non e' associato solo ai test o agli esami, ma anche al campo di applicazione (p.e. piu' giovani: piu' errori). A questi principi - uno dei padri della dermatologia oncologica italiana, il prof. Mario Cristofolini di Trento - ha voluto aggiungere che il valore umano e sociale di uno screening e' legato alla rilevanza della patologia (incidenza e mortalita') ed e' maggiore se i test - affidabili, innocui e costo compatibili - permettono di individuare un gran numero di tumori in fase precoce, quando e' ancora possibile intervenire con cure efficaci. Va inoltre tenuto conto che l'insieme dei risultati spesso dipende piu' dalla esperienza degli operatori che dalla effettiva diffusione del tumore. Valutando quindi i pro e i contro degli screening per il melanoma - secondo Cristofolini - l'indicazione e' di evitarli in forma generalizzata, su una popolazione indistinta e asintomatica, mentre andrebbero caldeggiate campagne di educazione sanitaria e finanziati studi di sorveglianza periodica su soggetti a rischio, e i follow up per lesioni gia' definite a rischio. Fondamentale quindi la creazione in tutte le regioni dei Registri Oncologici che oltre a permettere migliori studi statistici facilitano l'identificazione dei soggetti da controllare per familiarieta'. Condividendo il giudizio sulla inutilita' degli screening diffusi, il Prof. Natale Cascinelli, noto chirurgo oncologico, ha ricordato che i successi raggiunti dalle campagne di diagnosi precoci dei tumori dell'utero e del seno, si sono registrati con popolazioni omogenee e con un rischio di incidenza realmente alto, condizioni assenti nel caso del melanoma. A spendere una parola a favore delle grandi campagne di sensibilizzazione e' stato anche il dott. Ignazio Stanganelli, che con l'Intergruppo Melanoma Italiano e' uno degli animatori del progetto ''Metti il Melanoma in Fuorigioco'', che ha diffuso la consapevolezza sul rischio di neoplasia cutanea attraverso il mondo del calcio. Una particolare attenzione agli aspetti della ereditarieta' e alle prospettive di terapia genica e' stata sollecitata invece dal dott. Antonio Crupi, nuovo Presidente Eletto dell'AIDA, che nel passato ha animato alcune delle piu' importanti campagne educative dell'associazione, a partire dal ''Sole Buono'', che hanno sempre sostenuto il ruolo essenziale dei dermatologi del territorio nella lotta alla diffusione delle neoplasie cutanee. Per finire, una conferma numerica delle statistiche relative alla situazione italiana e' venuta dall'anatomopatologo dell'IDI di Roma, il dott. Giulio Ferrante che ha ricordato che in otto anni presso il suo Ospedale sono stati asportati circa 77.000 lesioni cutanee con una positivita' per diagnosi di melanoma pari a circa il 10%. Un dibattivo a piu' voci, quindi, riassumibile nella conclusione raggiunta: poiche' non si riesce a dimostrare che la sopravvivenza e la riduzione di mortalita' da melanoma siano attribuibili all'attivita' specifica di screening generalizzati della popolazione, si consiglia di lavorare su gruppi riconosciuti a rischio, ponendosi per obiettivi la diagnosi precoce e la riduzione degli interventi demolitivi. Con la raccomandazione di valutare in maniera serena i dati statistici, mettendo in discussione qualsiasi rassicurante ipotesi precostituita, come per esempio, l'efficacia preventiva degli screening, a prescindere...