La dermatite e' rara la celiachia e' cronica

Una distinzione normativa differenzia due forme cliniche della medesima malattia mentre la ricerca migliora la conoscenza della loro patogenesi

E' da anni riconosciuto che la Dermatite Erpetiforme rappresenta una variante clinica della piu' diffusa Celiachia. Eppure, dal punto di vista della politica sanitaria italiana, esse apparterrebbero a due differenti categorie: la prima sarebbe una malattia rara, ovvero al disotto dei cinque casi ogni milioni di persone, mentre la seconda costituirebbe un esempio di patologia cronica. E' chiaro che questa distinzione formale produce conseguenze solo ai fini degli eventuali benefici accordati ai malati e alle loro famiglie, mentre l'identificazione della patogenesi, sia per la componente cutanea che per quella intestinale, e' ancora oggetto di studi. ''Per entrambe - dice la Professoressa Germana Camplone della Clinica Dermatologica dell'Universita' La Sapienza di Roma - l'ipotesi finora formulata che trova maggior consenso e' quella autoimmune. Oggi sappiamo molto di piu' del ruolo svolto nei soggetti celiaci dalle cellule epiteliali e della lamina propria della mucosa intestinale, della loro capacita' fagocitaria e della presenza sulla loro superficie di recettori specifici PRR capaci di riconoscere e legare le frazioni di alfa gliadina, da presentare a linfociti specifici e scatenare cosi' il rilascio di citochine pro-infiammatorie fra cui la piu' importante ai fini della manifestazione della malattia e' l'interleuchina 15. Ma nuove acquisizioni scientifiche - continua la Camplone - richiamano l'attenzione sulla funzione di una molecola chiamata zonulina nell'ambito della barriera intestinale, il cui deficit nella zona occludens della giunzione, sovente a seguito d'infezioni, determina l'aumento della permeabilita' intestinale e la penetrazione degli antigeni, fra cui le macromolecole di gliadina. Viene cosi' ad abbassarsi sia il livello di difesa propria dell'immunita' innata che di quella adattiva e, quando la celiachia e' misconosciuta e non ancora diagnosticata, la cute puo' assumere il compito di organo spia, mostrando lesioni che sono tipiche conseguenze dell'azione di citochine glutine-dipendenti''. I dati presenti in letteratura danno ragione a questa interpretazione. Per il Gluten Intolerance Group of North America il 100% delle dermatiti erpetiformi si accompagna sempre a una enteropatia glutine-dipendente. Qualche dubbio, invece, resta sull'associazione inversa in cui la malattia celiaca e' primaria e la dermatite erpetiforme compare solo successivamente, in quanto solo una piccola parte di pazienti sicuramente celiaci va incontro a una sintomatologia cutanea. Succede cosi' che, se tutte le dermatiti erpetiformi sono glutine-dipendente, l'enteropatia celiaca, quando viene diagnosticata come malattia primaria, puo' decorrere nella quasi totalita' dei casi senza le manifestazioni cutanee erpetiche. E tutto cio' giustifica, agli occhi delle Istituzioni, la differenza fra forma rara (la dermatite erpetiforme) e la malattia celiaca cronica. ''Il problema e' anche quello di una diagnosi corretta - dice la dott.ssa Pilo dell'Associazione Italiana Celiachia - perche' se e' vero che in Italia la diagnosi avviene, in molti casi, anche oltre la terza eta', e' anche vero che il fenomeno e' sottostimato ma ci sono anche tante diagnosi sbagliate.'' In Italia le stime sui malati parlano di circa 400mila persone affette da celiachia, di queste, circa 60mila sono iscritte all'AIC. '' La nostra attivita' - spiega la dott.ssa Pilo - ha portato a una serie di risultati pratici che vanno dal riconoscimento del diritto a una alimentazione senza glutine nella ristorazione delle strutture pubbliche (legge 123/2005), al registro nazionale che raccoglie ben 2500 alimenti certificati dal nostro marchio che rappresenta una spiga sbarrata, a una rete di oltre 2000 locali, bar e pizzerie che garantiscono ai malati il diritto all'alimentazione fuori casa, che vuol dire una migliore socializzazione, a vacanze e nuovi stili alimentari, dai piatti pronti ai fast food, senza glutine. Il che si traduce in una demedicalizzazione della celiachia e nella normalizzazione della vita familiare del malato''. Tutto cio' corrisponde a un mercato alimentare gluten free che per l'anno passato ha superato i 200 milioni di euro, distribuito per due terzi nella rete delle farmacie e per il resto nella grande distribuzione. ''Se sono diminuiti i problemi per chi deve acquistare questi problemi, le maggior preoccupazioni per i malati possono venire - dice la rappresentante dell'AIC - da inutili allarmismi che, incutendo timori esagerati o non giustificati, possono creare ulteriori limitazioni alle aree di liberta' dei malati. Da anni un proficuo rapporto fra la nostra Associazione e la comunita' scientifica ci permette di monitorare costantemente cio' che emerge dalla ricerca in tutto il mondo. Siamo pertanto in grado di dire, quindi, che non c'e' alcun rischio di riattivazione della malattia se il livello di glutine negli alimenti resta al di sotto delle 20 parti per milione, cosi' come non esiste nessuna preoccupazione sul possibile ruolo scatenante di frazioni di glutine nella colla per francobolli, in dentifrici, rossetti, farmaci topici e dermocosmetici, perche' la celiachia e' scatenata solo a livello intestinale e mai da una applicazione cutanea''. Questa convinzione trova conferma dall'FDA americana che non richiede la dicitura Gluten free nell'etichetta dei cosmetici, e anche a livello dell'Unione Europea che non ha incluso il glutine nell'elenco degli allergeni cutanei. ''La gliadina - conclude la Prof. Camplone - ha un peso molecolare fra 30-70.000, ed e' quindi troppo grande per penetrare attraverso la pelle sana, quindi non puo' attivare nessuna reazione linfocitaria. Bagni schiuma, shampoo, creme, non creano problemi e quindi e' inutile definirli gluten free. Meglio invece valutarli ed etichettarli come gluten tested''. (L.Z.)

La diagnosi di celiachia dagli esami ematici alla biopsia  
Una diagnosi di celiachia implica un adeguato trattamento dietetico che dura tutta la vita. Ne consegue che non può bastare affidarsi solo alla presenza di casi di celiachia fra i familiari, a sintomi clinici o parametri di laboratorio (anemia da carenza di ferro con sideremia e ferritina ridotta; aumento delle transaminasi; modificazioni del ricambio fosfocalcico con valori bassi della calcemia e/o aumento della fosfatasi alcalina; carenza selettiva delle IgAsieriche). L’indagine deve avvenire quando è ancora in corso una dieta libera con la ricerca nel sangue dei "marcatori sierologici" di celiachia (anticorpi antigliadina (AGA) di classe IgG ed IgAdiretti: il primo è più sensibile e l'altro è più specifico. L'interpretazione della risposta può essere talora problematica poiché si può osservare positività degli AGA di classe IgG, anche in soggetti non celiaci, specie nel bambino o in soggetti con disturbi gastrointestinali di origine infettiva o allergia alimentare. La ricerca degli anticorpi antiendomisio (EMA) è più attendibile soprat tutto in virtù del minor numero di false positività. Questo test può risultare positivo anche nei casi di celiachia potenziale, ancora prima che la biopsia intestinale mostri le alterazioni tipiche della celiachia. La ricerca degli anticorpi anti-transglutaminasi (tTG), unisce i vantaggi dell'affidabilità degli EMA all’automazione del dosaggio AGA.