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Dermatite seborroica, nuovi protocolli terapeutici con
rimedi naturali
Numerosi i rimedi naturali e i principi attivi
utilizzati o in via di sperimentazione in protocolli terapeutici per la
Dermatite Seborroica
della Dott.ssa Laura Colonna, Dermatologo U.O.C. di
Dermatologia IDI IRCCS, Roma
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La terapia della Dermatite Seborroica e' mirata a combattere
i principali fattori patogenetici ed eliminare i fattori scatenanti: la
secrezione sebacea per il suo ruolo permissivo, la colonizzazione da lieviti del
genere Malassezia, la suscettibilita' individuale allo stato infiammatorio.
Prove a favore del ruolo permissivo svolto dal sebo sono la comparsa della
malattia nei periodi di vita di maggiore attivita' delle ghiandole sebacee e la
predilezione per le zone ad elevata densita' di ghiandole sebacee (capillizio,
volto, regione medio-toracica) (1). Di contro non esiste correlazione tra
gravita della dermatite e l'aumento della seborrea (2). Prove a favore del ruolo
svolto dalla Malassezia, che come e' noto e' un lievito saprofita della cute, e'
principalmente un dato indiretto, ovvero il successo delle terapie antimicotiche
nel trattamento della dermatite seborroica e la riduzione della Malassezia nelle
fasi di remissione della malattia e ricolonizzazione della cute nelle recidive.
Oggi sappiamo che la Malassezia non possiede un sistema di sintesi degli acidi
grassi, fondamentali per la sua sopravvivenza e crescita, ma secerne lipasi e
fosfolipasi in grado di degradare i trigliceridi sebacei in acidi grassi liberi
sulla superficie cutanea.
Una prova a sfavore e' invece la scoperta che non c'e alcuna differenza sulla
quantita' di Malassezia tra i pazienti affetti da dermatite seborroica e
soggetti sani (5). I metaboliti rilasciati dalla Malassezia su una
suscettibilita' individuale potrebbero contribuire all'inizio di processi
infiammatori.
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Inoltre sarebbe in grado di modulare il rilascio di citochine infiammatorie. In
conclusione, sulla cute di soggetti predisposti, con alterazione della barriera
cutanea, la Malassezia provocherebbe la stimolazione del sistema immunitario e
l'inizio di processi infiammatori. In ambito terapeutico vanno registrate
l'assenza di criteri diagnostici e di valutazione clinica validati e uniformi e
la mancanza di linee guida chiare e uniformi sia nella gestione a lungo termine
della malattia che nel controllo degli effetti collaterali dei pazienti HIV
positivi e della popolazione pediatrica. Da cio' la necessita' di trials clinici
di maggiore durata e che mettano a confronto le differenti strategie
terapeutiche, compresi i dermocosmetici e la fototerapia. Volendo schematizzare,
due sono gli obiettivi terapeutici da sottolineare: ridurre i segni e i sintomi
della malattia come terapia d'attacco ed evitare
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A model of the role of Malassezia lipase-mediated hydrolysis of scalp lipids in the etiology of dandruff and seborrheic dermatitis. Some fatty acids are consumed by the fungal cells, whereas other fatty acids cause scalp irritation (T. L. Dawson Jr. J. of Investigative Dermatology Symposium Proceedings 2007 12, 15–19)
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le recidive alla sospensione
del trattamento come terapia di mantenimento (9). Per ridurre la colonizzazione
cutanea da parte della Malassezia si deve ricorrere a farmaci antimicotici
topici o sistemici. Per la riduzione dell'infiammazione, in particolare del
prurito e dell'eritema, si puo' scegliere fra antimicotici topici per la loro
azione antinfiammatoria: corticosteroidi topici, immunomodulatori topici non
corticosteroidi; antiparassitari e creme emollienti. Infine, per la rimozione
delle squame e del sebo in eccesso: cheratolitici, astringenti e
detergenti.
Partiamo analizzando le diverse famiglie di principi attivi.
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Le Allilamine (Terbinafina) svolgono un’azione Fungicida tramite l’inibizione della squalene epossidasi e accumulo di squalene intracellulare fino a livelli tossici e un’accertata azione antinfiammatoria.
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Gli Azoli: ketoconazolo, bifonazolo, metronidazolo, miconazolo, fluconazolo,
hanno un'azione fungistatica inibendo la sintesi della parete cellulare del
fungo per blocco del citocromo P450 che determina la compromissione della
funzione e della crescita cellulare. È stata rilevata un'azione
antinfiammatoria per inibizione della 5-lipossigenasi e blocco della sintesi
cutanea di Leucotriene B4.
Le Allilamine (Terbinafina) svolgono un'azione Fungicida tramite l'inibizione
della squalene epossidasi e accumulo di squalene intracellulare fino a livelli
tossici e un'accertata azione antinfiammatoria.
I dati sull'efficacia degli Antimicotici sistemici nella cura di dermatite
seborroica severa e diffusa e dermatite seborroica resistente alle terapie
topiche sono limitati, di seguito saranno le posologie riportate in
letteratura:
- Itraconazolo: dosaggio di 200 mg/die per 7 giorni (induzione) e 200mg/die per
2 giorni al mese per 11 mesi (mantenimento) (11-12).
- Terbinafina: mostra una limitata azione antimicotica verso la Malassezia ma ha
un'azione antinfiammatoria. I dosaggi sono 250mg/die per 6 settimane13 o con uso
intermittente: 250 mg/die per 12 giorni al mese per 3 mesi consecutivi (14). I
corticosteroidi topici, presentano un'azione antinfiammatoria e sono quindi
utili nella terapia a breve termine per la riduzione dell'eritema e del prurito.
Lo schema terapeutico consigliato prevede 1-2 applicazioni al giorno ma non
esistono raccomandazioni circa la durata della terapia. Si consiglia l'impiego
di corticosteroidi di bassa potenza (Hydrocortisone butyrate, betamethasone
valerate o mometasone furoate) per le possibili reazioni avverse: atrofia,
follicoliti, teleangectasie, striae distensae, tachifilassi, rischio di
assorbimento sistemico e soppressione dell'asse ipotalamo-ipofisario. Inoltre si
assiste a una rapida recidiva alla sospensione della terapia (15). Il
Metronidazolo Topico, trattamento di prima scelta nella rosacea papulopustolosa,
potrebbe avere un possibile futuro impiego nei soggetti affetti da dermatite
seborroica resistenti agli antimicotici topici. La sua efficacia sarebbe
comparabile a quella del ketoconazolo 2% in crema, anche se il meccanismo
d'azione non e del tutto conosciuto.
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Il Metronidazolo esplica
- un'azione batterica e antiprotozoaria anche se il farmaco non risulta attivo
verso Demodex folliculorum, P. acne, Stafilococchi e Malassezia, - un'azione
antinfiammatoria inibisendo il rilascio di mediatori dell'infiammazione da parte
dei neutrofili, la chemiotassi dei linfociti e sopprime l'immunita'
cellulo-mediata.
- un'azione antiossidante legata alla riduzione della produzione di ROS16.
Interessante l'ipotesi dell'utilizzo off-label degli Immunomodulatori Topici che
inibiscono la calcineurina (Tacrolimus 0,1% e 0,03% unguento e Pimecrolimus 1%
crema). È conosciuta infatti la loro azione antimicotica legata all'inibizione
della crescita della Malassezia (17) ma posseggono anche un'azione
antinfiammatoria per: inibizione dell'attivazione dei linfociti T, soppressione
della produzione di citochine proinfiammatorie del tipo T helper 1 (IL-2, IFN-g)
e del tipo T helper 2 (IL-4, IL-10), inibizione della degranulazione dei
mastociti e del rilascio di mediatori preformati (istamina, citochine, triptasi,
eicosanoidi). A differenza dei corticosteroidi, questi farmaci non agiscono
sulla proliferazione cheratinocitaria, sulle cellule endoteliali e sui
fibroblasti, quindi non causano ne' teleangectasie ne' atrofia (18). Buone
prospettive vengono dal ricorso a Raggi Ultravioletti a banda stretta (narrow-band
UVB), che in alcuni studi hanno mostrato risultati
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I fattori scatenanti della Dermatite Seborroica sono: la secrezione sebacea, la colonizzazione da lieviti del genere Malassezia, la suscettibilità individuale allo stato infiammatorio.
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promettenti (19) e si propone
come opzione terapeutica nei pazienti affetti da dermatite seborroica di grado
severo, di lunga durata e con una risposta insoddisfacente alle terapie
convenzionali. La loro efficacia e' presumibilmente legata a un effetto
immunomodulatore e alla inibizione della crescita della Malassezia (20). Fra gli
svantaggi segnalati le numerose visite presso le unita' di fototerapia, le
rapide recidive (entro 2-6 sett.) alla sospensione del trattamento e il rischio
di superare la massima dose cumulativa raccomandata.
Da prendere in considerazione il ruolo della Biotina, cofattore essenziale per
il corretto funzionamento delle carbossilasi che controllano le reazioni chiave
nel metabolismo degli acidi grassi. A dosi farmacologiche modifica il
metabolismo dei lipidi che nella dermatite seborroica appaiono chiaramente
alterati all'interno della barriera cutanea.
Lo Zinco Piritione 1% shampoo mostra sia un'azione antimicotica anche se meno
efficace del ketoconazolo 2% sia un'azione cheratolitica (21-22-23).
Il Solfuro di Selenio 2.5% shampoo mostra un'azione antimicotica, antibatterica
e cheratolitica. Sembra essere efficace quanto il ketoconazolo 2% ma con
maggiori effetti collaterali (prurito, bruciore, scolorimento dei capelli)
(24).
Il Piroctone Olamina 0,5% ha un'azione antimicotica (varie specie di Malassezia,
Microsporum canis, varie specie di Trichophyton, Candida albicans, Aspergillus
niger) e antibatterica ad ampio spettro (Gram positivi: Staphilococcus
aureus,
Micorcoccus luteus, Streptococcus pyogenes, Batterio ubtilis; Gram negativi:
Escherichia coli, varie specie di salmonella, varie specie di proteus, di
klebsiella, di enterobacter e di corynebacterium, Shigella flexneri, Pseudomonas
aeruginosa, Haemophilus influenzae e Pasteurella multocida) facilitata da una
elevata affinita' per la cute e gli annessi. In generale si ritiene che il
Piroctone Olamina abbia una efficacia clinica superiore allo zinco piritione 1%
shampoo nel trattamento della dermatite seborroica del capillizio (25).
Del Catrame, utilizzato storicamente come cheratolitico, in realta' esistono
pochi dati in letteratura, il meccanismo di azione e' poco chiaro e si puo'
ipotizzare riduca la proliferazione epidermica per soppressione della sintesi
del DNA o con un effetto fungistatico sulla Malassezia. Possibili le dermatiti
da contatto e le follicoliti secondarie. Un interessante principio
polifunzionale infine e' l'Allume potassico (vedi tabella a sinistra).
In conclusione:
- mancano di linee guida chiare e uniformi in merito al trattamento della
Dermatite Seborroica;
- nella gestione a lungo termine della malattia; nel controllo degli effetti
collaterali; nel trattamento dei pazienti HIV positivi; della popolazione
pediatrica; assenza di criteri diagnostici e di valutazione clinica validati e
uniformi; necessita' di trials clinici di maggiore durata e che mettano a
confronto le differenti strategie terapeutiche (compresi dermocosmetici e
fototerapia). I fattori scatenanti della Dermatite Seborroica sono: la
secrezione sebacea, la colonizzazione da lieviti del genere Malassezia, la
suscettibilita' individuale allo stato infiammatorio.
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