Fenomeno di Koebner

La natura del fenomeno di Koebner e' ancora controversa. Diversi gli stimoli che possono provocarlo, e la distizione fra psoriasi "fredde" e "calde" puo' servire a migliorare la gestione del paziente

(Dott. Salvatore Chimenti, Specialista Medicina Interna, Bari)

Negli ultimi anni sono stati introdotti nella terapia della psoriasi nuovi farmaci e nuove metodiche di terapia fisica. Non e' facile, tuttavia, per il paziente ed anche per il dermatologo orientarsi tra queste nuove opportunita' e la scelta puo' essere impegnativa a causa dei non trascurabili effetti collaterali che esse comportano. In questo saggio cerchero' di fornire una linea guida che aiuti nella scelta. La linea guida che ritengo determinante e' l’individuazione del fenomeno di Koebner che in qualche modo ha condizionato la particolare presentazione della malattia nel paziente di cui si sta discutendo l’approccio terapeutico. Come e' noto, il fenomeno di Koebner consiste nell’induzione della chiazza psoriasica nelle sedi soggetti ad uno stimolo meccanico prolungato.

E’ comune la localizzazione della psoriasi nelle sedi soggette ad uno stimolo meccanico prolungato. E’ cosi' tipica la localizzazione della psoriasi nelle sedi soggette a sfregamento: ginocchia, gomiti, parte bassa del dorso. e' stato dimostrato, tuttavia, che il fenomeno di Koebner e' provocato da qualsiasi stimolo che sia in grado di ledere i piccoli vasi della parte superficiale della cute, ed e' quindi verosimile che altri stimoli, non meccanici, possono essere in grado di indurlo.

Questi stimoli possono essere di diversissima natura: infettiva, allergica, immunologica, parassitaria. La clinica offre tutta una varieta' di aspetti clinici che suggeriscono la validita' di questa ipotesi. e' altrettanto verosimile che ove si potesse individuare la natura dello stimolo "keobnerizzante" ed eliminarlo avremmo fatto un notevole passo avanti nella gestione del paziente psoriasico. Da questo punto di vista credo che le psoriasi possono essere distinte in due gruppi fondamentali: le "fredde" e le "calde".

Tra le prime si collocano quelle manifestazioni nelle quali l’arrossamento e' molto modesto, talora assente, e l’ipercheratosi con desquamazione domina il quadro. Lo stimolo koebnerizzante e' meccanico e le sedi interessate sono soprattutto la faccia estensoria del gomito e del ginocchio, la zona sacrococcigea, il cuoio capelluto, il palmo delle mani (fig.1) e la pianta dei piedi. La progressiva estensione delle chiazze puo' portare alla generalizzazione del quadro che comunque conserva le caratteristiche morfologiche descritte.

Le forme "calde" sono invece quelle nelle quali l’eritema domina il quadro, la desquamazione e' variabile in intensita' e morfologia, le squame potendo anche essere pitiriasiformi, il prurito e' sempre presente e puo' anche essere molto intenso. Queste forme possono anche essere estremamente reattive all’applicazione di topici. Tra le forme "calde", si possono distinguere le forme localizzate e quelle generalizzate. Tra le prime le forme intertriginoidi, una volta chiamate inverse, sono molto comuni. Si localizzano alle pieghe soprattutto negli obesi (fig.2) e nei diabetici e presuppongono, come stimolo koebnerizzante, una intertrigine.

Vicino a questo tipo c’e' sicuramente la psoriasi che ricalca sede e morfologia di un’infezione da dermatofiti (fig.3). Comune e' anche la forma sebopsoriasica, localizzata soprattutto al cuoio capelluto. Lo stimolo e' in questo caso una dermatite seborroica. Infatti, e' molto difficile, se non impossibile, distinguere la dermatite seborroica del cuoio capelluto da una sebopsoriasi e nei casi nei quali si verifica il passaggio dall’una all’altra sono nell’esperienza di ogni dermatologo. Un’altra forma "calda" relativamente comune e' la psoriasi nummulare (fig.4), nella quale la somiglianza morfologica clinica ed anche istopatologica con l’eczema nummulare e' quasi ovvia. Piu' rare sono la psoriasi guttata e quella a tipo di dermatite allergica da contatto. Nella prima lo stimolo e' probabilmente vasculitico quale risposta alla liberazione di antigeni di varia natura, di solito batterici. Il sifiloderma psoriasiforme dei nostri antichi e' probabilmente una sifilide secondaria in un soggetto psoriasico.

La psoriasi a tipo dermatite allergica da contatto e' facilmente riconoscibile per la sede e l’intensita' dell’infiammazione e del prurito (fig.5). In genere, sono forme reattive che non tollerano terapie topiche. Anche le forme pustolose localizzate sono riconducibili ad uno stimolo keobnerizzante di tipo allergico, sia da contatto che endogeno. La disidrosi in tutte le sue accezioni e' probabilmente lo stimolo in questione. Gli stimoli koebnerizzanti sono i piu' vari. La rosacea ad esempio puo' indurre la comparsa della psoriasi in zone dove di solito e' assente, il volto appunto (fig.6). La dermatite da pannolino, irritativa, allergica o candidosica che sia, puo' "trasformarsi" in psoriasi (fig.7).

Piu' difficile l’individuazione dello stimolo keobnerizzante nelle forme "calde" generalizzate, eritrodermiche e pustolose. Si tratta probabilmente di una dermatite atopica o comunque di un’eruzione in un soggetto con un terreno atopico. Due considerazioni aggiuntive debbono essere fatte, tuttavia. La prima che ogni paziente puo' avere piu' stimoli koebnerizzanti all’opera, sia in maniera simultanea che in successione temporale. Possono quindi coesistere forme "fredde" e forme "calde" (fig.4). La seconda, gia' sottolineata nel passato, che il fenomeno di koebner non puo' essere indotto a piacere a qualsiasi momento della vita del paziente, ma testultimo attraversa fasi di "attivita'" e fasi di quiescenza da questo punto di vista. In che cosa consista "l’attivita'" non e' chiaro.

E' evidente a questo punto che la terapia da adottare varia da caso a caso, e, nello stesso caso, a seconda dello stimolo koebnerizzante in gioco. Le forme fredde molto localizzate possono essere lasciate senza terapia o al piu' trattate con cheratinolitici. In caso di estensione o generalizzazione possono giovarsi dell’acitretina. Nelle forme calde, l’uso della ciclosporina e' elettivo in quanto capace di "spegnere" l’infiammazione. Una volta "raffreddata", la psoriasi puo' essere trattata con mezzi fisici o con acitretina. e' curioso che i dermatologi, da sempre "splitters", abbiano nel caso della psoriasi evitato di crearne sottogruppi e, soprattutto, di prenderli in considerazione dal punto di vista terapeutico. Tra l’altro curioso e' la mancanza di interesse nei confronti di un’anomalia del soggetto psoriasico che ogni dermatologo deve aver constatato; la rarita' estrema con la quale quest’ultimo "fa" altre patologie cutanee. Inquietante e' anche il sospetto che una parte delle sofisticate indagini che qualche gruppo di ricerca ha affrontato e continua ad affrontare abbia come oggetto la psoriasi nel suo insieme, quando e' possibile che un’accurata selezione dei casi in funzione del fenomeno di Koebner possa fornire migliori