A favore dell’intradermoterapia distrettuale

dott. Aleardo Koverech, farmacologo clinico

Il meccanismo d’azione dei farmaci iniettati a livello del derma permette trattamenti locali piu’ mirati ed efficaci. Non ci sono dubbi

Nel bagaglio culturale e professionale del medico estetico c’e’ una certezza difficilmente rimovibile. La metodica delle iniezioni intradermiche localizzate, meglio nota come mesoterapia, rappresenta a tutt’oggi uno degli interventi medici piu’ efficaci per il trattamento dell’adiposita’ localizzata. Il protocollo suggerito dalla Societa’ Italiana di Medicina Estetica prevede quattro sedute ogni settimana seguite da quattro sedute ogni quindici giorni e infine, quando si ritenga utile una terapia di mantenimento, quattro sedute o piu’   distanziate di 

un mese. 
Il trattamento mesoterapico ha lo scopo di ridurre il volume degli adipociti utilizzando farmaci lipolitici, e in particolare basi xantiniche che, inibendo la fosfodiesterasi, permettono un’azione prolungata dell’AMP ciclico intraadipocitario e, di conseguenza, un prolungamento della lipolisi (S. Maggiori, F. Tomaselli, C.A. Bartoletti 1998). Il farmaco piu’ utilizzato e’ l’aminofillina, il cui principio attivo e’ la teofillina (2 ml diluita in parti uguali con acqua distillata), preceduta da una inoculazione di una fiala da 2 grammi di L-carnitina. Quest’ultima e’ diluita in parti uguali con soluzione fisiologica, e dato il pH acido, tamponata con 0,5 ml di Na bicarbonato, o somministrata per bocca alla dose di 2g per 2 pro die, durante il primo ciclo di sedute settimanali e per una settimana prima delle sedute quindicinali e mensili. L’utilizzo della L-carnitina e’ stato proposto per intensificare, a livello mitocondriale, la b-ossidazione degli acidi grassi liberi provenienti dalla demolizione dei trigliceridi promossa dalla base xantinica (V. Varlaro 1993). Come previsto dalla tecnica mesoterapica intradermica i farmaci vanno distribuiti nel derma nelle regioni che si vuole trattare.

Qualsiasi diplomato in medicina estetica e’ inoltre del tutto certo che il ricorso a farmaci vasoattivi, capaci di modificare favorevolmente l’alterazione microcircolatoria, elemento patogenetico fondamentale della PEFS, e’ piu’ efficace se s’interviene al primo stadio della patologia. Mentre negli stadi successivi sara’ solo possibile il controllo della insufficienza venosolinfatica a mezzo di mesoterapia con G.AG. (S. Maggiori, F. Tomaselli, C.A. Bartoletti 1998). Potrebbe sembrare inutile ricordare che si tratta di tecniche e protocolli che, oltre a una validazione scientifica, sono stati sottoposti a una verifica pratica su decine di migliaia di pazienti in Italia e all’estero e che, come gia’ detto, costituiscono uno dei pilastri della disciplina medico-estetica. Cosa pensare, allora, dei dubbi di alcuni colleghi sull’utilita’ di queste metodica e terapia iniettiva? Perche’ non la si ritiene sufficientemente convincente?

Cerchiamo di riassumere i motivi delle critiche avanzate alla intradermoterapia nel trattamento dell’ipertrofia panniculo-lobulare. Si dice: che fine fa la miscela di principi attivi una volta iniettata nel derma? Se e’ vero che viene rapidamente assorbita in circa 10 minuti, assieme ai liquidi interstiziali, la dovremmo ben presto ritrovare a livello sistemico senza alcun reale beneficio di natura locale. Ergo, qual’e’ la differenza con una somministrazione per via generale? Inoltre, se il dosaggio attivo e’ molto basso o eccessivamente diluito, ne consegue che mancheranno sia l’effetto locale, impossibile da ottenere 

per il rapido assorbimento, sia quello sistemico per la scarsita’ del farmaco. In conclusione, leggendo tra le righe, si mette in dubbio l’efficacia stessa della terapia iniettiva intradermica, su cui si basa la mesoterapia stessa. Dopo oltre cinquant’anni di vita, certamente la introdermoterapia mesoterapica non ha bisogno di essere difesa, quantomeno vorrei assumermi il ruolo di avvocato d’ufficio. Nonostante cio’, per motivi di ordine squisitamente dialettico, proviamo a dare una interpretazione scientifica ai meccanismi che sottendono alla terapia intradermica.

Partiamo per ordine e vediamo di rispondere quindi ai quesiti posti.

La mesoterapia viene messa a punto in Francia, dal dott. Michel Pistor, a meta’ dello scorso secolo. Il prefisso meso ha una duplice origine: ricorda la natura mesodermica del tessuto connettivo in cui vengono iniettate le sostanze e i principi attivi, e il carattere "medio" del dosaggio terapeutico (A. Dalloz-Bourguignon 1979). Saltando la barriera idrolipidica e lo strato corneo, si cerca di ridurre gli ostacoli perche’ l’obiettivo ultimo e’ che le sostanze riescano a stimolare direttamente le strutture del derma. L’inoculazione a piccole gocce, a livello intradermico e sottocutaneo e’ possibile per la ridotta lunghezza degli aghi (circa 4mm) e i primi controlli termografici sulla diffusione e i suoi tempi, risalgono alla fine degli anni ‘70. Va certo tenuto presente come lo spessore del derma vari a seconda delle zone corporee, e come il maggior afflusso di sangue per processi infiammatori in atto possano favorire l’assorbimento sistemico di una sostanza, ma cio’nonostante diversi studi confermano una valida azione 

locale sui tessuti mesodermici o connettivi. Il trattamento e’ sintomatico e l’iniezione avviene a livello intradermico proprio con lo scopo di ritardare l’assorbimento del medicamento, causato dal legame che si instaura fra le molecole del farmaco e i recettori locali. E’ in questo modo che la diffusione dei farmaci a contatto con il derma determina un’azione farmacologica specifica per ciascun prodotto utilizzato. Con la via intradermica i principi attivi seguono il destino riservato alla via percutanea, al pari delle preparazioni in crema, gel pomata unguento, o dei patch transcutanei. Prima pero’ svolgono, a 

seconda della loro categoria, un’attivita’ anestetizzante, analgesica, vasodilatatrice, antistaminica, eutrofica, rilassante, ecc. Passiamo al problema della diluizione dei farmaci. L’aggiunta di una sostanza, per lo piu’ inerte quale la soluzione fisiologica, per diminuire la concentrazione dei farmaci, e’ finalizzata alla riduzione della tossicita’ locale che, in alcuni casi, potrebbe determinare fenomeni di atrofia (p.e. antinfiammatori stereoidei). La biosintesi proteica o altre funzioni metaboliche possono essere attivate a livello cellulare da una concentrazione di principio attivo molto piu’ bassa di quella normalmente contenuta nei farmaci sistemici. Un alto dosaggio a livello locale potrebbe perfino bloccare alcune funzioni cellulari, come per esempio la fosforilazione ossidativa e quindi la formazione di ATP da parte dei mitocondri. Le soluzioni diluite iniettate intraderma sono pressoche’ isotoniche, con una pressione osmotica e una concentrazione idrogenionica analoghe a quelle del plama sanguigno. Vediamo poi l’affascinante cascata enzimatica che viene messa in moto dall’aspetto meccanico dell’inoculazione stessa. La somministrazione di un volume maggiore di liquido diluito, stimolerebbe gli esterocettori sensibili alla pressione (corpuscoli del Golgi e del Pacini), con liberazione di sostanze algogene quali la bradichinina, l’istamina, la serotonina, le catecolamine che agendo su recettori specifici b-adrenergici di membrana attiverebbero l’adenilato ciclasi con un aumento del cAMP tissutale. Che a sua volta attiva la proteina chinasi (PK) che e’ l’enzima chiave del rapporto fra il cAMP e gli enzimi cellulari che catalizzano svariati metabolismi sia anabolici (p.e. la biosintesi delle proteine, la biosintesi dei glicosaminoglicani ecc.) che catabolici (p.e. l’idrolisi dei trigliceridi intradipocitari (Varlaro et al. 1997). Non resta che dire che il meccanismo d’azione della intradermoterapia e’ complesso e meriterebbe una maggiore attenzione da parte dei ricercatori di base. L’importante e’ che si faccia uso esclusivamente di farmaci della farmacopea ufficiale e che si rinunci alla "segretezza" dei cocktail che creano intorno a questa metodica quell’alone di medicina alternativa che rischia di diminuirne la serieta’ e rigorosita’ scientifica. Ma non per questo una tecnica relativamente semplice, che spesso apporta soluzioni rapide, efficaci e poco aggressive puo’ essere messa in discussione quando migliaia di medici e specialisti la utilizzano regolarmente, spesso proprio in casi mal risolti con tecniche iniettive e terapie classiche. A meno che non si voglia dare ragione ad Aristotele quando diceva "gli uomini sono, di fronte alle idee semplici, come i pipistrelli di fronte alla luce: ciechi".

Le immagini sono tratte da
A. Dalloz-Bourguignon
Mesoterapia come e perche'. salus ed. 1979