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Medicazione e detersione ideali
Piaghe da decubito e ulcere costituiscono alcune delle complicanze piu' frequenti nella popolazione anziana ospedalizzata. Una scarsa detersione favorisce l’aggressione batterica e puo'
compromettere la guarigione
di Fabio Fantoni
Le piaghe da decubito sono condizioni abbastanza frequenti quale complicanza di processi patologici che comportano
immobilita'. Sebbene esse possano riscontrarsi in soggetti di tutte le eta', sono particolarmente frequenti negli anziani, piu' spesso costretti all’immobilita'. Si calcola che dal 3 all’ 11% dei soggetti ospedalizzati di eta' superiore a 65 anni vada incontro a tale patologia. In pazienti istituzionalizzati l’incidenza delle piaghe da decubito
e' maggiore, con tassi che variano dal 7.7% al 26.9% di tutti gli ospiti. Qualsiasi sia la zona, e da qualunque causa sia indotta, la piaga da decubito trasforma l’ammalato in un paziente ad elevata necessita' assistenziale: il trattamento deve assume i caratteri di una terapia intensiva che richiede mezzi, personale e costi non trascurabili. Una corretta strategia terapeutica per la cura delle ulcere deve sempre rivolgersi contemporaneamente alle condizioni generali del paziente e alla lesione cutanea. Se la classificazione della ferita consente di pianificare un intervento mirato, il risultato puo' dipendere da una serie di fattori che rendono ogni ferita unica e irripetibile, in ogni momento della sua evoluzione (valore dell’albumina e dell’emoglobina , stato nutrizionale,
mobilita', ecc.) Ciononostante ci sono passaggi che risultano irrinunciabili, a partire dalla
detersione, che risulta essere sempre necessaria, evitando di impiegare detergenti cutanei o agenti antisettici. La presenza di tessuti necrotici costituisce, infatti, un terreno favorevole alla crescita batterica e ostacola la formazione del tessuto di granulazione che rappresenta il supporto per la migrazione cellulare e la riepitelizzazione della superficie cutanea interrotta. Se la medicazione di una ulcera ha come obiettivo pulire e rimuovere l’escara o la parte necrotica presente in modo da favorire i processi di granulazione, bisogna pero' riconoscere che non esiste una singola medicazione adatta a tutti i tipi di ferita ne' tantomeno a tutte le fasi di una ferita stessa
(T.D. Turner 1984). La ricerca, quindi, di una medicazione ideale deve sempre tendere al massimo fra questi possibili risultati: mantenere umido il letto della ferita, conservare integra la
cute perilesionale, controllare l’essudato, l’impermeabilita' ai liquidi, il controllo dello scambio gassoso, l’isolamento termico, consentire cambi meno frequenti e non traumatici, ridurre il dolore, proteggere dalle sovrainfezioni e neutralizzare l’eventuale odore. Ecco alcuni suggerimenti per la detersione nelle diverse forme in cui, nel tempo, l’ulcera puo' presentarsi.
Ferita coperta da un’escara nera
La rimozione del tessuto necrotico si puo' ottenere mediante toilette chirurgica o una detersione non chirurgica di tipo:
autolitica, chimica o enzimatica. La prima si raggiunge attraverso l’applicazione di idrogeli di facile impiego che hanno la funzione di ammorbidire e idratare necrosi e fibrina, creare un ambiente umido e stimolare l’autolisi del tessuto. Quella chimica a base di soluzioni di ipoclorito, di iodio e acqua ossigenata
e' sempre meno consigliata perche' potrebbe risultare dannosa per il tessuto sano e neoformato. L’enzimatica si basa su composti in grado di attaccare la fibrina e la necrosi; ma il rischio
e' che possa coinvolgere la cute perilesionale.
Lesione ricoperta da pus e necrosi umida
L’azione di detersione deve garantire ridurre la riduzione della carica batterica, il controllo dell’infezione e dell’essudazione, e neutralizzare il cattivo odore che emana dall’ulcera. Qualsiasi sia il prodotto scelto
(alginati, algofibre, enzimi, idrogeli, idrocolloidi, idrofibre), teoricamente persegue la stessa finalita' ma, invece, per ognuno ci sono dei punti di forza e di debolezza che non andrebbero ignorati. Gli alginati contengono ioni calcio che interagiscono con gli ioni sodio della ferita cosi' da formare un gel che favorisce l’instaurarsi di un ambiente umido a temperatura calda. Sono adatti per ferite cavitarie e molto essudative o infette, non sono indicati per ferite asciutte. Le algofibre sono indicate nella gestione di ferite essudanti con moderato o abbondante essudato. Gli idrocolloidi : sono sistemi polimerici che possiedono proprieta' piu' o meno adsorbenti e detergenti, vengono prodotti in diverse forme, sono da usarsi con cautela in presenza di abbondante essudato, ma appaiono poco indicati nelle ferite infette. L’idrofibra, composta da fibre di carbossimetilcellulosa sodica;
e' indicata nella gestione di ferite con moderato o abbondante essudato. Fra le medicazioni detergenti, indicate per il trattamento di tutte le ferite infette o a rischio di infezione, alcune contengono uno strato al carbone che oltre ad assorbire l’essudato sono in grado di neutralizzare il cattivo odore prodotto, altre uniscono la
clorexidina, lo iodopovidone a concentrazioni controllate al fine di ridurre la carica batterica; altre ancora presentano un alto contenuto salino favorente i processi di
detersione. Ottimi germicidi a basse concentrazioni sono anche i composti a base di ioni d’argento che offrono il vantaggio di non essere
istolesivi.
Ulcera pulita in fase di granulazione
Volendo creare un ambiente umido, un buon isolamento termico e una impermeabilita' dei liquidi che prevenga dai danneggiamenti al tessuto di granulazione e a quello perilesionale ci si puo' affidare a medicazioni quali: l’acido ialuronico in fibra secca, gli
idrocolloidi, gli idrogeli e le schiume. L’acido ialuronico svolge un’azione angiogenetica in ferite deterse e o granuleggiante ma anche in quelle che presentano una scarsa tendenza alla guarigione. Gli idrogeli vanno meglio nelle lesioni con insufficiente grado di umidita' atto a favorire i fisiologici processi di riparazione. Le schiume in poliuretano garantiscono un elevato assorbimento e una bassa aderenza al tessuto lesionato. Sono indicate in ferite con elevata presenza di essudato, meno qualora vi sia un sospetto di infezione. Le schiume di silicone vanno bene nelle ferite profonde con essudato medio ma non nelle ferite che presentano tramiti fistolosi o tratti
sottominati.
Ferita riepitelializzata
Il neotessuto che ricopre la lesione e' ancora fragile e va stimolata l’ulteriore
epitelizzazione. A cio' si possono impiegare: collageni, garze a bassa aderenza, idrocolloidi sottili, pellicole poliuretaniche
semiocclusive, schiume. I collageni trovano impiego in ferite deterse umide, favorendo lo sviluppo e la proliferazione di collagene endogeno.
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