Micologia medica ( i miceti)

I miceti sono fra i microorganismi piu' largamente diffusi sul nostro pianeta. La sopravvivenza delle specie patogene dipende da un numero di differenti meccanismi che li proteggono dalla difesa messa in atto dalla risposta immunitaria dell'uomo.

del dott. Giancarlo Albanese, dermatologo, Osp. S.Gerardo di Monza

La Micologia medica e' una disciplina che si occupa dello studio dei funghi che possono parassitare l'uomo o gli animali e delle malattie che ne sono la conseguenza. A lungo considerati come membri primitivi del regno vegetale, attualmente i funghi vengono inquadrati come un gruppo distinto. Un fungo e' un organismo privo di clorofilla, che necessita per la sua sopravvivenza di materiale organico e che percio' vive allo stato di saprofita o di parassita. Sono note piu' di 45.000 specie di funghi, talune acquatiche (dolce o salata) ma soprattutto terrestri: solo 100 sono responsabili di micosi. Sono soprattutto saprofiti e in natura restituiscono al terreno le sostanze nutritizie sottratte dai vegetali superiori. A seconda delle loro specializzazioni esistono varie associazioni con la specie umana, sia vantaggiose che disastrose per l'uomo. Fra i vantaggi va ricordata la capacita' di trasformare gli zuccheri in alcool e anidride carbonica ( panificazione, produzione della birra ecc.), nonche' la capacita' di produrre antibiotici. Per quanto riguarda i danni, si stima che in agricoltura il 40% della produzione mondiale venga persa per colpa dei funghi.

Le micotossine prodotte dai funghi possono danneggiare sia attraverso allergie che per aggressione diretta. Per ultimo le micosi, infezioni di sicuro meno rilevanti rispetto alle forme sostenute da batteri e virus; va ricordato pero' che e' in netto aumento la loro importanza come opportunisti, in relazione alle situazioni di immunosoppressione (HIV, tumori, trapianti e terapie immunosoppressive varie). In dermatologia le micosi superficiali hanno una notevole incidenza e le micosi profonde hanno di solito una espressivita' cutanea. Per quanto concerne le micosi superficiali, come detto piu' frequenti nella pratica quotidiana, possono essere causate da Lieviti e da Dermatofiti

LIEVITI
I piu' importanti in patologia dermatologica sono la Candida e il Pityrosporum, agenti eziologici rispettivamente delle Candidasi e delle Pityrosporosi.
a) CANDIDASI.
E' un'infezione causata da un lievito, la Candida albicans o occasionalmente da altre specie di candida (brumptii, guillermondii, parapsilosis, pseudotropicalis, zeylanoides, stellatoidea).

Foto 2 candidasi orale con intertrigine della commessura labiale

Foto 1 Glossite candidosica

Le infezioni cutaneo- mucose sono numericamente le piu' importanti anche se si possono avere forme piu' grave per compromissione di organi profondi (setticemie, endocarditi, meningiti ecc.). La Candida non si trova usualmente al di fuori degli esseri viventi ed e' presente come commensale in numerosi "serbatoi naturali". L'alterazione degli equilibri che regolano la sua presenza, ne permettono il suo passaggio allo stato di parassita. I fattori che possono influenzare il passaggio da saprofita a parassita sono: fattori "ecologici" (alterazione della flora competitrice, specialmente (batterica), dell'ospite (scarsa igiene, eta'), locali (integrita' muco-cutanea), endocrini (diabete, Cushing, Addison, ipotiroidismo, ipoparatiroidismo), immunologici (alterazione della risposta umorale e cellulo-mediata). Il "serbatoio intestinale" e' sicuramente il piu' rilevante, sia nell'uomo che in altri mammiferi e negli uccelli.

Nell'uomo la presenza e' frequente ma non costante; si stima infatti che il 70% degli adulti subisca la colonizzazione della candida, gia' al momento del parto o nella prima infanzia. Il "serbatoio vaginale" ospita usualmente sia la Candida albicans che la torulopsis, in assenza di segni clinici nel 15% delle donne. La percentuale di donne colonizzate sale al 25% in gravidanza e in corso di terapia contraccettiva, sia orale che con dispositivi intrauterini. Il "serbatoio cutaneo"si localizza pressoche' esclusivamente in prossimita' degli orifizi naturali e delle dita.

Foto 3 Intertrigine candidosica della mano

Foto 4 perionissi candidosica

Nelle pieghe cutanee la candida puo' colonizzare solo in alcuni individui, in certi climi e a seconda dell'eta' (infanzia, senilita'). I quadri clinici principali sono localizzati al cavo orale (Glossite e Stomatite), ai genitali (Balanoposite e Vulvovaginite), alle pieghe (Intertrigine) e alle strutture ungueali (Perionissi).
1. Glossite e Stomatite. L'interessamento del cavo orale puo' limitarsi alla sola lingua (FIG.1), ma piu' spesso si esprime globalmente a tutta la mucosa e coinvolge anche le commissure labiali (FIG.2). La lingua presenta allungamento delle papille e appare ricoperta da un induito biancastro facilmente rimovibile. Piccole chiazze bianche poco adese possono essere presenti "a spruzzo" in vari punti della mucosa orale, accompagnandosi alla sensazione di bocca urente e di ruvudita' della lingua. Questo quadro clinico, oltre alle generiche condizioni predisponenti generali gia' citate, e' spesso correlato ed e' indice importante nell'infezione da virus HIV

2. Balanopostite e Vulvovaginite. Piu' frequente e' la localizzazione ai genitali femminili, con decorso caratterizzato da riaccensioni ricorrenti di eritema della mucosa vaginale con lesioni bianchiastre a "spruzzo" e interessamento anche dei genitali esterni, arrossati ed edematosi. La presenza di abbondanti secrezioni bianchiastre e di prurito e' pero' l'espressione clinica piu' comune e fastidiosa. Le terapie antibiotiche protratte o contraccettive orali, la gravidanza e lo stress sono le situazioni piu' frequentemente correlate con questi quadri clinici. La Balanopostite e' sicuramente meno frequente e' puo' decorrere con segni infiammatori limitati e rapporti con partners sofferenti di candidiasi vaginale. Espressioni cliniche piu' importanti e fugaci in corso di infezioni correlate apersistenti si correlano perlopiu' al Diabete mellito mal compensato.

Foto 5 Pityriasis versicolor

Foto 6 tinea pedis interdigitale

3. Intertrigine. Coinvolge soprattutto le pieghe chiuse dagli indumenti, specialmente se sfavorenti la traspirazione , ma anche gli spazi interdigitali della mano (FIG.3) in persone che di frequente hanno queste zone piu' umide o tendenti alla macerazione (guanti di gomma, iperidrosi). Il quadro clinico si esprime con arrossamento, macerazione, fissurazione e prurito.

4. Perionissi. La piega periungueale e' sede usuale della Candida che in caso diumidita' persistente (guanti di gomma, attivita' manuali "umide") si virulenta e determina arrossamento, tumefazione, dolore e successiva crescita disturbata dell'unghia, che risulta distrofica e alterata nella sua colorazione (FIG.4).
b) PITYROSPOROSI.
Sono dei quadri clinici causati da un livello lipofilo, il Pityrosporum, componente della normale flora cutanea, sia umana che animale. La sua presenza puo' essere stimata nell'ordine del 90% della popolazione normale, con localizzazioni alle aree seborroiche e in particolare al capo, nuca, collo, spalle, tronco. e' piu' frequente nella razza bianca, nei maschi specie fra i 20 e i 30 anni. La sua possibilita' di trasformarsi in patogeno e' legata all'influsso di fattori locali o generali, esogeni (clima caldo umido, cosmetici particolarmente grassi) o endogeni (ereditarieta' razza, seborrea, iperidrosi, gravidanza).

Foto 7 Tinea corporis da microsporum canis

Foto 8 Tinea unguium

La principale malattia dermatologica di questo gruppo e' sicuramente la Pityriasis versicolor. Questa malattia ha decorso cronico, con periodica comparsa di recidive. E' caratterizzata da chiazze discromiche (ipocromiche o ipercromiche) finemente desquamanti, asintomatiche, localizzate perlopiu' al tronco nelle aree piu' ricche di ghiandole sebacee e sudoripare (FIG.5).

Il tipo di lesione e la sede sono legate all'interferenza con la sintesi della melanina (dopatirosinasi) e all'azione filtrante gli ultravioletti da parte delle colonie fungine, nonche' al bisogno del Pityrosporum di acidi grassi per la sua crescita (specie saturi e insaturi con catene c12-c24). Questa malattia, contrariamente a quanto ritenuto in passato, non viene contratta e non viene trasmessa ma e' legata a motivazioni "proprie" alla pelle del paziente e percio' ha i presupposti per ricorrere in maniera sistematica negli anni.
DERMATOFITI
I Dermatofiti sono finghi che avendo come substrato alimetare la cheratina, sono dotati di potenzialita' patogena per l'uomo e sono responsabili di quel quadro clinico definito Dermatofitosi o Tinea. Tre sono le specie principali che causano tali malattie e cioe': Microsporum, Trichophyton ed Epidermophyton.

Foto 9 Tinea cruris

Foto 8 Tinea capitis

In relazione al loro habitat usuale vengono distinti in Antropofili (prevalentemente localizzati sulla cute umana), zoofili (prevalentemente negli animali) o Geofili (isolati usualmente dal terreno). I Dermatofiti invadono solo il materialecheratizzato (strato corneo dell'epidermide, peli e unghie) inattivo, sono cheratinolitici (dovendo nutrirsi di cheratina sono dotati di attivita' enzimatiche mirate al suo sfaldamento), non colonizzano le strutture profonde e approfittano di situazioni locali che alterano l'integrita' delle barriere cutanee naturali. I quadri clinici principali di ordine di frequenza sono la Tinea pedis, la Tinea corporis, la Tinea unguium, la Tinea cruris, la Tinea capitis.

1. Tinea pedis
e' correlata soprattutto a ceppi antropofili (specialmente Trichophyton rubrum) e percio' ad un contagio interumano. e' nota anche come "piede d'atleta" perche' viene contratta camminando a piedi scalzi ove la stessa cosa possono averla fatta altri e percio' di frequente, ma non esclusvamente, in piscine o spogliatoi specie di impianti sportivi. L'uso di calzature di gomma e l'iperidrosi costituiscono poi un elemento favorente l'attecchimento e che spesso influenza le periodiche fasi di riaccensione e miglioramento. L'aspetto piu' comune e' caratterizzato dalla presenza di spacchi con macerazione e desquamazione, specie all'ultimo spazio interdigitale (quello meno "ventilato"), con prurito intenso nelle fasi di maggiore umidita' del piede (FIG.5). La lieve e temporanea presenza di segni clinici spesso porta il paziente a minimizzare questa patologia, rinviando la sua definizione finche' non compaiano localizzazioni ulteriori piu' vistose o fastidiose (unghie, inguine ecc.). Primo gradino di questa estensione e' il coinvolgimento della pianta del piede, con la periodica comparsa di eruzioni vescicolose e bollose ad evoluzione desquamativa.
2. Tinea corporis.
Puo' essere dovuta a specie antropofile, ma nelle nostre casistiche e' correlata soprattutto all'infezione da Microsporum canis, agente eziologico delle dermatofitosi nei gatti e nei cani. Questa patologia e' percio' in relazione ai contatti con gatti ammalati, specie se randagi, ma anche domestici. Colpisce soprattutto i bambini, insorge con tendenza quasi epidemica specie nel periodo estivo ed e' caratterizzata da un'elevata contagiosita'. La lesione tipica e' un anello eritemato-desquamativo asintomatico (FIG.6), a partenza da una papula analoga ad una puntura d'insetto, a lenta estensione centrifuga e tendenza alla risoluzione centrale.
3. Tinea unguium.
Si associa pressoche' sistematicamente alla Tinea pedis, della quale rappresenta negli anni una frequente conseguenza. Condizione predisponente importante sono le alterazioni distrofiche preesistenti di tipo microtraumatico della lamina ungueale e forse percio' la localizzazione piu' comune e' l'alluce. Questi quadri clinici, del tutto asintomatici, sono caratterizzati dal lento presentyarsi a partire specialmente dal bordo libero di: alterazionicromatiche giallo-brunastre o piu' raramente bianche, ispessimento o distacco della lamina ungueale e talvolta disgregazione completa dell'unghia da parte degli enzimi prodotti dai funghi, che attaccano la cheratina per nutrirsene (FIG.7).
4. Tinea cruris.
Anche la localizzazione alle pieghe inguinali e' pressoche' inevitabilmente correlata all'autoinoculazione a partire da una Tinea pedis misconosciuta o trascurata, sempre da ricercare al momento dell'esame clinico per evitare la possibilita' di recidive. E' un quadro altamente pruriginoso, caratterizzato dalla comparsa di lesioni eritemato-desquamative, a lenta estensione centrifuga, a limiti netti e bordi serpiginosi, a partenza dalle pieghe inguinali e che si propaga perlopiu' verso la radice degli arti inferiori (FIG.8).
5. Tinea capitis.
In questo caso si torna a parlare di specie zoofile, in quanto l'agente eziologico piu' comune e' il Microsporum canis; sono valide percio' tutte le conseguenti considerazioni relative all'epidemiologia e alla sua modalita' di diffusione gia' segnalate in precedenza. Il quadro clinico si caratterizza con la caduta dei capelli parassitati e con la comparsa percio' di chiazze alopeciche rotondeggianti (FIG.9), a lenta estensione centrifuga, ricoperte da desquamazione lamellare, talvolta infiammate. La costante caduta di capelli parassitati rende i pazienti affetti dalla malattia altamente contagiosi; ne conseguono percio' spesso piccole epidemie nell'ambito delle comunita' frequentate dai pazienti.
Questa rapida rassegna ha voluto solo fornire una panoramica inevitabilmente sintetica e schematica di quanto i funghi possano provocare in ambito dermatologico, rinviando ad altre eventuali occasioni per un ulteriore approfondimento.

Come avviene la malattia

Ci sono tre modi principali in cui i funghi causano una malattia, sebbene spesso questi meccanismi non siano completamente indipendenti l'uno dall'altro.
1. Inalazione di miceti . Generalmente si tratta di condizioni che costituiscono la causa del 4-15 % delle malattie respiratorie allergiche, come p.e. l'asma.
2. Effetto tossico. Da secoli si conoscono gli effetti provocati nell'organismo umano da sostanze secrete dai miceti . Gli alcaloidi della segala cornuta o della amanita muscaria erano noti anche ai romani. Tossine piu' attive farmacologicamente, come le aflatossine, l'ocratossina e la tricotecenes, sono state scoperte piu' recentemente e possono essere causa di diverse malattie umane, per esempio l'epatite necrotizzante.
3. Penetrazione nella pelle . Sono le classiche micosi. Il processo di invasione della pelle dipende da un numero di fattori:
a.Sopravvivenza delle spore infettive nell'ambiente prima della trasmissione. Molti dermatofiti sopravvivono per oltre due anni in scaglie di pelle infetta
b. Adesione delle cellule micotiche alle scaglie di pelle tramite un legame fisico-chimico tra la parete delle cellule micotiche e i cheratinociti o le cellule delle mucose.
c. PH della superficie cutanea

Difesa

Piccoli cambiamenti nelle difese dell'ospite possono facilitare l'invasione della pelle, o tramite le mucose, e determinare la differenza di intensita' della presentazione clinica della maggior parte delle infezioni micotiche.
Le difese contro l'invasione della pelle da parte dei funghi sono di due tipi
1) Meccanismi non immunitari
- fattori inibitori presenti nel plasma
- acidi grassi presenti nel sebo
- aumento del turnover delle cellule dell'epidermide
- meccanismo di fagocitosi da parte di neutrofili e macrofagi
2) Meccanismi immunitari
- attivazione di T linfociti - attraverso le citochine, gamma interferone, TNF ( tumor necrosis factor)

Facilitatori

Esistono alcune ragioni documentate scientificamente che determinano l'aumento dell'incidenza delle infezioni .Antibiotici Essi riducono la flora batterica locale che compete con i miceti.Diabete mellito Aumenta i livelli degli zuccheri disponibili nei tessuti e riduce l'efficenza dei fagociti.Il fumo Riduce la funzione di sbarramento che le cilia svolgono nei riguardi delle particelle di funghi inalate.

FATTORI ASSOCIATI CON LE INFEZIONI MICOTICHE

Fattori
eta' infanzia, vecchiaia
gravidanza
anormalita' epiteliali
malattie endocrine
T linfociti
mancanza di zinco
mancanza di ferro

Infezioni
candidosi
candidosi
candidosi, dermatofitosi
candidosi, dermatofitosi, pityriasis versicolor, zygomycosis
Tutte eccetto aspergillosi, zygomicosi
candidosi
candidosi