|
La dermatite allergica da contatto (DAC) e' un’entita'
nosologica molto frequente in campo dermatologico. Si tratta di
un’affezione di natura eczematosa innescata dalla penetrazione nella cute
di uno o piu' allergeni verso cui il paziente precedentemente si e'
sensibilizzato per via topica. La distribuzione e' ubiquitaria ma presenta
una netta prevalenza nelle zone industrializzate, in relazione a una
frequente sensibilizzazione acquisita in ambito lavorativo. Dal punto di
vista eziopatogenetico bisogna considerare il fatto che qualsiasi sostanza
chimica e' in grado di innescare una dermatite allergica da contatto ma la
capacita' di fungere da allergizzante varia notevolmente in base alla
struttura chimica. Il fatto che una sostanza sia o meno un antigene completo
non ha grande importanza dato che alcune molecole sono in grado di legarsi a
proteine del derma dando così origine ad antigeni veri e propri. Di
notevole importanza sono inoltre i fattori predisponenti sia individuali sia
locali, come fenomeni occlusivi o irritazioni croniche che facilitano la
penetrazione dell’antigene alterando a esempio il film idrolipidico. Non e'
raro infatti che la DAC venga precedute da una dermatite irritativa da
contatto. Il verificarsi di una DAC necessita di alcuni passaggi
fondamentali di cui il primo e' certamente costituito dalla penetrazione
della sostanza in causa nell’epidermide e sua eventuale coniugazione con
proteine in loco dando così origine a un complesso che si lega
successivamente agli antigeni di istocompatibilita' di classe II presenti
sulle cellule di Langerhans. Queste cellule presentanti l’antigene migrano
quindi nei linfonodi locoregionali inducendo la sensibilizzazione verso il
nuovo antigene dei linfociti T qui localizzati. L’ultimo passaggio
consiste nella blastizzazione dei linfociti e loro ritorno a livello
cutaneo. Dal momento del primo contatto con la sostanza in causa sono
necessari dai 15 ai 20 giorni circa perche' avvenga la sensibilizzazione, a
un eventuale successivo contatto con la stessa sostanza saranno sufficienti
24-48 per indurre una DAC. L’aspetto clinico di una DAC e' spesso
caratteristico, sia dal punto di vista della localizzazione sia dal punto di
vista anamnestico. Si manifesta con un eczema tendenzialmente limitato
all’area del contatto; questa fase, detta di eczema rubrum, puo'
facilmente risolversi senza esiti con il semplice allontanamento del fattore
scatenante. Nel caso cio' non avvenga la DAC si aggrava, la lesione
eczematosa tende a complicarsi con la comparsa di vescicole; si arriva così
nella fase dell’eczema vescicolare. Talvolta le vescicole possono andare
incontro a rottura, dando vita a un quadro essudante e successivamente
crostoso. Il processo di guarigione e' caratterizzato da una fase di
cheratinizzazione che puo' dare origine a squame oppure, soprattutto in sede
palmoplantare, a forme di eczema ipercheratosico. Il quadro della DAC puo'
anche cronicizzare, in genere cio' avviene quando il fattore scatenante non
viene rimosso. In tal caso l’area eczematosa va incontro a infiltrazione
ed eventualmente a successiva lichenificazione. Oltre alla classificazione
descrittiva dell’eczema appena esposta, ne esiste anche una temporale che
fa riferimento ai quadri evolutivi cui va incontro, si parla infatti di
forme acute, subacute e croniche. L’eczema con cui si manifesta una DAC
non sempre rimane circoscritto alle zone di contatto potendo infatti
estendersi anche in aree distanti da quelle primitivamente interessate. Per
quanto concerne la diagnosi, essa si basa essenzialmente, in prima battuta,
sull’aspetto delle lesioni, loro localizzazione e sintomatologia che in
genere consiste in prurito e talvolta bruciore. Fondamentali sono inoltre i
dati anamnestici riferiti dal paziente. Nella diagnosi differenziale vengono
presi in considerazione la psoriasi, la dermatite atopica e la disidrosi. Il
passo successivo consiste nell’identificazione della sostanza responsabile
attraverso tests epicutanei o patch tests. Negli ultimi anni ha suscitato
notevole interesse la questione della DAC causata dai cosmetici, un capitolo
molto ampio e i cui quadri clinici cutanei sono variabili sia dal punto di
vista della gravita' sia nella morfologia. Le reazioni possono infatti
essere locali cutane o mucose, o possono raggiungere l’importanza di un
quadro sistemico. L’intensita' e la localizzazione delle manifestazioni
sono influenzate da numerosi fattori fra cui preponderante risulta il tempo
di contatto della sostanza con la cute: e' molto piu' raro incontrare
reazioni importanti in seguito al contatto con prodotti a risciacquo, quindi
di breve durata, come i detergenti; piu' frequentemente si hanno DAC di una
certa importanza in associazione a sostanze che permangono a lungo a
contatto con la cute, a esempio deodoranti o creme. Un altro fattore
d’importanza fondamentale e' la sede d’applicazione, in relazione alla
differente capacita' d’assorbimento dei diversi distretti cutanei legata
allo spessore dello strato corneo. Una sede ad alto rischio, a esempio, e'
costituita dall’area perioculare dove la cute si presenta naturalmente piu'
sottile rispetto ad altri distretti e quindi dotata di maggiore capacita'
assorbente.
I quadri clinici cutanei potenzialmente scatenati dal contatto con cosmetici
sono, come dicevamo, molteplici.
Irritazione da contatto
Si tratta dell’evenienza piu' frequentemente osservata, generalmente si
manifesta contemporaneamente o poco dopo l’applicazione del prodotto.
Tipicamente il paziente riferisce prurito talora associato ad arrossamento e
bruciore limitati all’area ove e' avvenuta l’applicazione. Molto rari
sono eventuali sintomi sistemici. In genere e' sufficiente la rimozione del
prodotto per risolvere il quadro. Non sono noti a tutt’oggi i meccanismi
patogenetici specifici in causa, certo e' che esistono aree piu'
suscettibili di altre, fra queste sicuramente risulta piu' spesso
interessato il volto, soprattutto guance, fronte e solchi nasogenieni. Non
raro e' anche l’interessamento delle aree retroauricolari. La
localizzazione piu' frequente al volto potrebbe suggerire una correlazione
con una maggiore concentrazione di follicoli piliferi, com’e' appunto in
quest’area.
DC irritante
Anche questa forma di reazione avversa ai cosmetici risulta piu' spesso
localizzata al volto e alle pieghe. Un ruolo molto importante viene svolto
dall’applicazione del prodotto su cute gia' sede di dermatosi, dal residuo
di cosmetico sulla cute per risciacquo incompleto del prodotto o dalla
presenza di tensioattivi nelle sostanza applicate.
Dermatite allergica da contatto
Non raramente risulta scatenata da prodotti di cui il paziente, con suo
grande stupore, fa uso da molti anni. La frequenza di questa affezione e'
maggiore nel sesso femminile, verosimilmente in relazione al piu' largo
utilizzo di prodotti cosmetici rispetto agli uomini. L’intensita' del
quadro scatenato e' molto variabile, potendo limitarsi a una manifestazione
localizzata o assumere un andamento sistemico. Vi sono sostanze con un
potere eczematogeno maggiore rispetto ad altre quindi piu' frequentemente
prese in causa. Tra queste un ruolo di primo piano spetta certamente al
Nichel, soprattutto in relazione alla sua larghissima diffusione come nichel
metallico, idrossidi, ossidi, cloruri e solfati.
Questa sostanza risulta infatti presente in moltissimi oggetti e sostanze di
uso comune quali a esempio le cerniere lampo, borchie, cinturini
d’orologio, utensili d’uso domestico, montature metalliche di occhiali e
anche in localizzazioni di piu' difficile gestione quali pacemaker, protesi
dentarie, protesi ortopediche, valvole cardiache e IUD. Lo si trova come
componente anche di monete, tinture per capelli, fertilizzanti, terracotta e
porcellana, grassi idrogenati di uso comune nell’industria alimentare. Il
nichel e' inoltre presente anche nell’oro non puro, nell’argento e nella
comune bigiotteria.
Di conseguenza, una considerazione diviene assolutamente necessaria, ovvero
quanto sia importante la definizione dei livelli di concentrazione minima di
Nichel in grado d’indurre una reazione avversa, essendo questo elemento il
piu' frequentemente implicato nelle sensibilizzazioni e reazioni francamente
allergiche da contatto. Questo argomento e' stato a lungo tempo dibattuto e
oggetto di numerosi studi multicentrici. Il metodo classicamente utilizzato
per la valutazione di reazioni da contatto, siano esse semplicemente
irritative o francamente allergiche, e' ovviamente quello dei patch test.
Uno dei problemi cardine si e' presentato al momento di stabilire quale
fosse la concentrazione adatta per l’esecuzione di questi tests, e proprio
nel corso di questi studi e' stato possibile trarre alcune importanti
considerazioni.
Un concetto di particolare interesse e' stato il constatare come esistessero
delle soglie di sensibilizzazione prima ed elicitazione dopo, differenti da
soggetto a soggetto, in relazione anche con l’eta', diversamente da quanto
fino a quel momento considerato (1). Risulto' evidente come le persone piu'
giovani, soprattutto verso la 3-4 decade di vita, fossero dotate di maggiore
sensibilita' nei confronti del Nichel rispetto alle persone piu' anziane, in
relazione a una probabile esposizione piu' precoce a questa sostanza, a
esempio tramite bigiotteria o bottoni dei jeans.
La presenza di metallo nel cavo orale ha invece dimostrato, a sorpresa, di
svolgere una sorta di effetto protettivo, se presente da almeno due anni: i
soggetti in queste condizioni hanno dimostrato una sensibilizzazione verso
il Nichel di minore intensita', spesso quasi insignificante (2).
Secondo Uter et al. i pazienti con sospetta sensibilizzazione al Nichel
andrebbero testati con patch tests a concentrazioni differenti di questa
sostanza, proprio in relazione ai differenti livelli di sensibilizzazione,
utilizzando concentrazioni al 5%, 1%, 0,1% e 0,01% di Nichel solfato in pet.,
allo scopo di stabilire con la massima precisione i differenti livelli di
sensibilizzazione, cosa impossibile con il test a concentrazione singola al
5%.
Un altro importante studio condotto da Allenby e Basketter ha dimostrato
come nell’ambito delle rigorose condizioni dei patch tests con lettura a
48 h, includendo persino i soggetti con dermatiti causate dal contatto con
surfactanti, la maggior parte dei pazienti considerati allergici al Nichel
non dimostravano reattivita' per concentrazioni inferiori a 1 ppm.
In base a questi risultati vennero stabiliti i livelli di concentrazione del
Nichel raccomandati nei prodotti a uso personale e domestico, inizialmente
fissati a 5 ppm e successivamente abbassati ad 1 ppm. I livelli di
concentrazione di Nichel così fissati sono ancora oggetto di accertamenti,
rimane comunque a tutt’oggi valida la considerazione che concentrazioni
non superiori a 1 ppm non hanno dimostrato essere in grado di scatenare
elicitazione o reazioni allergiche (3).
Bibliografia
1. Maibach H I, Menne' T. Nichel and the skin: immunology and toxicology.
Boca Raton, Florida: CRC Press, 1989
2. Uter W, Fuchs Th, Hausser M and Ippen H. Patch test results with serial
diluitions of nickel sulfate (with and without detergent), palladium
chloride and nickel and palladium metal plates. Contact Dermatitis 1995, 32,
135-142
3. Allenby C F and Basketter D A. The effect of repeated open exposure to
low levels of nickel on compromised hand skin of nickel-allergic subjects.
Contact Dermatitis, 1994, 30, 135-138
4. Bonamonte D, Angelini G. Dermatite da contatto con cosmetici.
|
