La dermatologia del pescatore

mercoledi' 16 maggio 2007

Per chi lavora vicino al mare e' bene conoscere le lesioni cutanee e le patologie correlate con il lavoro dei pescatori

dei dott.ri Caterina Foti, Domenico Bonamonte, Maria Luisa Pepe, Dip. Med. Interna, Immunologia e Malattie Infettive, Sez. di Dermatologia Universita' di Bari

Il lavoro dei pescatori presenta molteplici rischi di natura fisica, chimica, biomeccanica e biologica responsabili di infortuni e patologie spesso trascurati dalla letteratura scientifica. Non sono molti, infatti, gli aggiornamenti all'opera di Bernardino Ramazzini (1633-1714) che nel suo De morbis artificum diatriba invitava i medici a valutare con attenzione ''quanto sia difficile questo mestiere… quanto sia disagiata la loro vita'' e a ricordare che ''per i pescatori la notte e' quasi sempre operosa ed insonne''.

Phylum: Celenterati tossici; classe: Scifozoi (meduse).

Egli individuo', come correlate al lavoro, alcune patologie polmonari, gastriche e cutanee che ancora oggi si possono riscontrare tra i pescatori, particolarmente suscettibili a sviluppare infezioni delle mani, soprattutto delle dita, facilmente soggette a traumi ripetuti dovuti alla manipolazione di corde o spine. Le ferite alle mani sono infatti uno dei principali eventi da prendere in considerazione: numerosi agenti infettivi (soprattutto stafilo e streptococchi) presenti nella bava e nell'intestino dei pesci possono provocare la loro sovrainfezione e lo sviluppo di perionissi e di pulpiti estremamente dolorose. Piccoli tagli, ferite superficiali e abrasioni, alla fine di ogni turno di lavoro devono pertanto essere trattate mediante lavaggio e disinfezione, utilizzando, eventualmente, clorexidina digluconata e antibiotici per via topica e generale.

In caso di pus, andra' drenato mediante puntura diretta sulla raccolta purulenta, evitando di effettuare tagli orizzontali che potrebbero causare un trauma della rete connettivale. Le infezioni delle dita delle mani possono, lungo le guaine tendinee, raggiungere il palmo e provocare raccolte ascessuali molto dolorose e di difficile trattamento, specie a carico del I e V dito, che creano disabilita' permanente. Infezioni possono essere causate anche dal Mycobacterium marinum (M. balnei) che vive in ambiente acquatico. Isolato da Aronson nel 1926 da tubercoli contenuti in pesci di mare trovati morti nell'acquario di Philadelphia, appartiene al primo dei 4 gruppi di micobatteri atipici della classificazione di Runyon, e' fotocromogeno e cresce lentamente a 31/32° C e cio' spiega il motivo per cui il bacillo non viene messo in evidenza se non opportunamente ricercato mediante appropriate colture. Diversi pesci di acqua dolce e salata sono vettori del Mycobacterium marinum che, dopo il contatto, invade i tessuti con lesioni nodulari rosse o rosse-bluastre, di consistenza molle e diametro che puo' variare fino a 4-5 cm. Esse possono ulcerarsi e colliquare con successiva apertura all'esterno, oppure presentare una superficie verrucosa. La loro resistenza ai chemioterapici e' frequente e per il trattamento e' opportuno seguire i risultati dell'antibiogramma. I farmaci piu' validi sono: tetracicline, rifampicina, isoniazide, sulfametossazolo e claritromicina. Altra infezione acuta fra i pescatori e' l'Erisipeloide, provocata dall'Erysipelothrix rhusiopathiae, bacillo Gram+ non sporigeno che, oltre che nei maiali, cavalli, polli e anitre, puo' provocare infezioni anche nei pesci d'acqua dolce e salata. L'uomo e' raramente contagiato e l'infezione si manifesta generalmente nei mesi estivi, dopo 3 giorni dal contagio, con una chiazza eritematosa a estensione centrifuga in sedi esposte come mani e avambracci. La chiazza nel giro di alcuni giorni, raggiunge il massimo diametro di 10 cm e regredisce spontaneamente in 2-3 settimane. L'affezione puo' essere trattata con penicillina o tetracicline. Una patologia piu' drammatica e' rappresentata dalle infezioni da Vibrio vulnificus. Si tratta di un batterio Gram-, patogeno opportunista facilmente isolabile da acqua, sedimento, pesci e molluschi durante i mesi estivi. La comparsa di infezione cutanea, precede disturbi gastrointestinali e sepsi. La mortalita' arriva al al 28% in quelli con la sola infezione cutanea, mentre sale al 55% nei pazienti con setticemia, perche' la maggior parte soffre gia' di cirrosi, emocromatosi, insufficienza renale o di patologie che comportano una depressione del sistema immunitario. Clinicamente la lesione cutanea indotta da Vibrio vulnificus puo' presentarsi con ascessi sottocutanei, cellulite, fascite necrotizzante, necrosi tissutale, gangrena e piu' frequentemente come bolle emorragiche. Tali ferite sono di difficile trattamento perche' il germe provoca necrosi vascolare associata a vasculite obliterativa, rendendo difficile la penetrazione degli antibiotici nell'area colpita. Per questo, e' necessario effettuare uno sbrigliamento chirurgico della ferita per far penetrare piu' facilmente i farmaci nella sede di infezione. Il rischio di morte e' cosi' alto che in alcuni casi e' importante rimuovere tutta l'area infetta o persino arrivare all'amputazione dell'arto colpito. Poiche' il pesce e' un veicolo di HPV, sono frequenti nei pescatori anche le infezioni da Human Papilloma Virus (in particolare i sierotipi HPV7, HPV27, HPV2) che si esprimono con la comparsa di verruche a livello delle mani. Altro capitolo: le dermatiti da contatto con la flora e la fauna marina. Gli organismi acquatici (soprattutto celenterati, echinodermi, molluschi, spugne, alghe, briozoi e pesci) agiscono generalmente con meccanismi tossici e irritativi, anche se in alcuni casi si possono verificare reazioni di tipo allergico. Le forme tossiche piu' osservate nel Mediterraneo seguono al contatto fortuito con le meduse celenterati che s'impigliano nelle reti o nei pescatori subacquei durante il nuoto. Sulla superficie di corpo e tentacoli dei celenterati esistono una miriade di cellule, gli cnidociti, con funzioni difensive e offensive (servono per paralizzare la preda) che racchiudono al loro interno organi urticanti detti nematocisti. Tra le meduse presenti nel Mediterraneo (Rhizostoma, Aurelia aurita, Chrysaora hysoscella, Carybdaea marsupialis, Rhopilema nomadica), la piu' temibile e frequente e' la Pelagia noctiluca, il cui contatto cutaneo provoca dolore urente, a causa di una tossina ad azione chinino-simile. Al dolore segue un'eruzione cutanea figurata orticaroide dapprima pallida e poi eritematosa, di durata variabile in relazione all'intensita' del danno cutaneo. Le lesioni possono anche essere bollose, edematose ed emorragiche. Nei pescatori le lesioni possono osservarsi anche per contatto con i cnidociti distaccatisi dai tentacoli durante violente tempeste. In questi casi la diagnosi eziologica e' piu' complessa a causa di assenza di dati anamestici di contatto con le meduse. Nei pescatori subacquei e' possibile osservare dermatiti da Attinie (Anemonia solcata, Actinia equina, Condylactis aurantiaca, Adamsia palliata, Aiptasia mutabilis, Calliactis parasitica) che, come le meduse, appartengono alla classe dei celenterati ma, al contrario di esse, sono adese alle pareti rocciose e al fondo marino. Il loro corpo e' trasparente, il contenuto di acqua puo' superare il 95% del peso corporeo e fuori dal loro ambiente naturale perdono ogni forma e assumono l'aspetto gelatinoso. Le lesioni, dovute al contatto con i cnidociti, sono eritemato-edematose, vescicolari o bollose e talora necrotizzanti, dalle figurazioni anche bizzarre. Allo scopo di alleviare la sintomatologia legata alle punture di celenterati, la cute puo' essere ripulita con acqua di mare e sono validi rimedi come aceto, ammoniaca, urina, coca-cola e ghiaccio, meglio pero' evitare l'uso di acqua dolce che, essendo ipotonica, comporta lo scoppio delle nematocisti. Per lo stesso motivo niente docce fino alla neutralizzazione delle tossine. L'acqua salata, invece, riscaldata al limite della tollerabilita', contribuisce a neutralizzare il veleno. Anche l'alcol e le soluzioni alcoliche presenti in profumi e dopobarba possono provocare lo scoppio delle nematocisti ed e' preferibile non utilizzarle. Il trattamento topico si avvale di corticosteroidi e creme anestetiche. Discorso a parte la puntura delle tracine, pesci presenti lungo le coste del Mediterraneo, caratterizzati dalla presenza di spine sulle diverse parti del corpo, collegate a gruppi cellulari che secernono un veleno simile a quello dei serpenti. Le tracine vivono in acque poco profonde o lungo le spiagge, semiaffondate nella sabbia dalla quale lasciano fuoriuscire la spina dorsale, facilmente calpestabile. I pescatori vengono punti rimuovendo il pesce pescato con le reti o staccandolo dall'amo: le spine, molto solide, possono attraversare i guanti. Queste punture sono estremamente pericolose perche' il veleno iniettato possiede una forte azione anticolinesterasica e attivita' tossica su vari organi, fino a provocare la morte per arresto cardiaco. Localmente c'e' un intenso dolore, sproporzionato rispetto alla puntura, che puo' irradiarsi su tutto l'arto fino a 16-24 ore. Il trattamento deve essere immediato per ridurre al massimo l'avvelenamento. Fondamentale irrigare subito la ferita con acqua di mare ed estirpare ogni frammento di spina evitando di lacerare i tessuti. Per inattivare il veleno (termolabile a 50° C) e' necessario immergere la parte colpita in acqua, piu' calda possibile e con l'aggiunta di un antisettico, per circa 1-2 ore. Se sul luogo dell'incidente non si dispone di acqua calda, appoggiare sulla lesione l'estremita' incandescente una sigaretta per 5-10 minuti. In ospedale la ferita va ripulita, incisa e sbrigliata per la rimozione di aculei. Al bisogno e' necessario idratare il paziente, ossigenarlo e rianimarlo dal punto di vista cardio-circolatorio. Nei pescatori sono anche frequenti le dermatiti da ricci di mare: si conoscono circa 6000 specie di questi animali dall'aspetto spinoso, 80 delle quali velenose. I ricci del Mediterraneo appartengono alla classe Echinoidea e sono tra i meno tossici perche' non hanno tossine negli aculei. Le manifestazioni cutanee, distinte in immediate e ritardate, si devono alla penetrazione degli aculei, aguzzi e fragilissimi, i cui frammenti restano nella ferita e non sono facilmente rimovibili. Il dolore e' forte e urente, puo' persistere alcune ore, seguito da arrossamento, edema e in alcuni casi da sanguinamento abbondante. Per trattarle: acqua calda fino al limite della tollerabilita', se non rimangono spine nella cute la dermatite regredisce in 1-2 settimane. Le spine non rimosse possono provocare reazioni granulomatose e scleredematose di colore rosso-bruno, di consistenza duro-parenchimatosa e dimensioni varie fino a 1-2 cm di diametro, che persistono a lungo, trattabili con applicazioni di azoto liquido o infiltrazioni di cortisonici. Altra reazione ritardata possibile e' un quadro di scleredema cronico, molto frequente nei pescatori, causato da traumi ripetuti da spine di riccio; contribuiscono anche costrizione dei polsi della muta subacquea e bassa temperatura dell'acqua. La reazione si caratterizza per edema duro e persistente delle mani che puo' colpire anche gli avambracci. L'edema, dapprima recidivante, diviene negli anni persistente, molto duro e nettamente demarcato ai polsi, presente anche dopo la sospensione dell'attivita' lavorativa. In alcuni casi allo scleredema si possono associare granulomi da riccio di mare. Una curiosita': lungo le coste pugliesi, e in particolare nel mare a nord di Bari, nelle reti a strascico si possono incagliare bombe contenenti iprite, uno dei piu' aggressivi gas bellici, abbandonate al largo dopo la 2a guerra mondiale. Col contatto diretto si registra l'insorgenza di dermatite intensamente eritemato-edematosa con ampie lesioni bollose a contenuto chiaro. Intensi il bruciore e il prurito nelle sedi colpite (mani, avambracci, viso e talvolta i genitali), oltre a severa congiuntivite con lacrimazione e fotofobia. Possono accompagnarsi cefalea, vomito e nausea. Manifestazioni cutaneo-mucose tipiche della dermatite da contatto irritante aerotrasmesa, sono legate all'evaporazione del gas. La patologia regredisce dopo 10-15 giorni con esiti ipercromici. La congiuntivite e' trattata con lavaggi di sodio bicarbonato al 2% e colliri antibiotici; gli altri sintomi regrediscono rapidamente dopo trattamento sintomatico. (Bibliografia su richiesta)