L'incubo del lungodegente

mercoledi' 12 settembre 2007

La prevenzione delle ulcere da decubito puo' favorire il recupero e l'autonomia del malato. Poche le regole da seguire

della dott.ssa Antonella Tuzzi

Gli antichi medici cinesi avevano un patto preciso con il loro Imperatore: sarebbero stati pagati solo fino a quando fossero stati in grado di mantenerlo in buona salute. Questa antica tradizione cinese sintetizza molto bene il perche' degli sforzi fatti, quotidianamente negli ospedali di tutto il mondo per prevenire, prima che curare, nei pazienti lungodegenti una patologia impegnativa come le piaghe da decubito. Di queste lesioni si sa praticamente tutto: le cellule cutanee vanno incontro a distruzione per effetto di una prolungata pressione esterna, esercitata su cute, sottocute, sporgenze ossee e un piano d'appoggio, causata da una significativa riduzione del flusso sanguigno locale. Questa condizione si manifesta frequentemente in individui affetti da diverse malattie - i reparti piu' a rischio sono quelli di terapia intensiva, ortopedia, medicina, chirurgia generale e riabilitazione - costretti a una forzata e prolungata permanenza a letto. Per lo piu' prevalgono le persone molto anziane, i pazienti con lesioni neurologiche (paralisi degli arti) o immobilizzati da apparecchi gessati, in uno stato di coma che puo' essere aggravato da febbre, iponutrizione, disidratazione, diabete o abuso di sostanze sedative. Circa la meta' delle lesioni compare gia' entro la prima settimana di degenza e vista la posizione, quasi sempre supina, le sedi del corpo in cui le piaghe da decubito piu' facilmente si localizzano sono la nuca, le spalle, i gomiti, i fianchi (5-15%), la regione dell'osso sacro (36-43%), i talloni (11-12%) e la parte interna delle ginocchia. Ogni anno dagli ospedali italiani vengono dimessi circa mezzo milione di pazienti con piaghe da decubito. La vulnologia - disciplina che si occupa della cura delle ferite - ha codificato la progressione della lesione in cinque stadi (vedi box). Individuarne l'insorgenza prima del terzo che segna l'inizio della necrosi del derma, significa avere la possibilita' di adottare delle misure di prevenzione che possono portare alla rapida e completa guarigione. Quando invece la lesione raggiunge gli stadi piu' avanzati la guarigione e' difficile e lenta, soprattutto negli anziani, e appare indispensabile un trattamento medico e infermieristico specializzato. Si e' oggi giunti alla convinzione che la qualita' dell'assistenza in ospedale vada anche valutata in base alla percentuale di malati che sviluppano delle piaghe da decubito nel corso del loro ricovero. Ne deriva che la chiave per un intervento positivo e' la corretta formazione dei medici ma anche l'informazione dei familiari o di chi assiste a casa questi pazienti, puo' rappresentare l'elemento piu' importante per una prevenzione efficace.I comportamenti da seguire sono i seguenti. Se le condizioni cliniche generali lo permettono, e solo su indicazione del medico curante, si deve tendere alla abbreviazione del tempo di allettamento mettendo quanto prima il malato in posizione seduta. Se cio' non fosse assolutamente possibile, egli dovra' essere mobilizzato almeno ogni due tre ore, alternando un fianco all'altro, ponedogli sulla faccia interna delle ginocchia grandi e soffici cuscini, lunghi fino alle caviglie per evitare arrossamenti. La biancheria utilizzata per il letto deve essere sempre il piu' possibile stirata, per non creare sfregamenti nelle sedi a rischio, ma anche ben asciutta per evitare la macerazione dei tessuti cutanei. Dalla superficie del letto vanno tolti tutti quei corpi estranei come le forcine, le spille o anche le semplici briciole, che possono aumentare la pressione e l'irritazione. Nelle zone a rischio, nella fase iniziale in cui si nota un arrossamento, e' bene effettuare un lieve massaggio rotatorio per contrastare la riduzione del flusso sanguigno, badando bene di non frizionare la cute con sostanze alcooliche , lavande o profumi, perche' queste la disidradano rimuovendo lo strato di grasso che naturalmente la protegge. Da non sottovalutare poi l'igiene personale del paziente il cui corpo deve essere lavato con saponi neutri, sciacquato e asciugato accuratamente, sempre allo scopo di non favorire la macerazione dei tessuti. A questo fine non si deve usare la cosiddetta ''cerata'', un lenzuolo di materiale plastico, o il vello naturale o sintetico poiche' sono ricettacolo di germi, aumentano il calore locale e, nel caso della cerata, riducono la traspirazione, raccolgono le feci e le urine non assorbendole, e provocano l'infiammazione del tessuto gia' compromesso.

Bisogna invece preferire morbide traverse o lenzuola di cotone capaci di assorbire bene i liquidi organici rendendo piu' facile la traspirazione. E' inoltre importante controllare le condizioni generali dell'individuo, provvedendo a una corretta alimentazione con cibi ricchi di proteine e vitamine oltre a una adeguata idratazione. Il processo di cicatrizzazione determina infatti un aumento del fabbisogno energetico che oscilla fra le 200 e le 600 Kcalorie in piu' al giorno, oltre a un accresciuto fabbisogno di proteine (fino a 2 grammi ogni chilo di peso corporeo). Un'attenzione differenziata va rivolta alla prevenzione delle piaghe da decubito per il paziente a letto e per quello in carrozzina. Nella persona allettata e' indispensabile l'uso del materasso antidecubito di cui esistono numerosi tipi in commercio: ad aria (compressione alternata o a celle comunicanti), ad acqua,

con strati di gommapiuma a diversa consistenza o supermorbido, in gel di silicone. Tutti questi materassi hanno lo scopo di distribuire in modo uniforme la pressione del corpo sul piano d'appoggio meglio di un materasso tradizionale. Quando non e' possibile l'uso di un materasso intero, bensi' di un dispositivo antidecubito di dimensioni ridotte, allora si devono adottare speciali strumenti per proteggere i gomiti (gomitiere) e dei talloni (talloniere) che consentono il posizionamento corretto a 90 gradi dei piedi evitando le retrazioni del tendine di Achille. Il malato in carrozzina deve essere seduto correttamente per una uniforme distribuzione del peso del busto dalla coscia al bacino (appoggio ischiatico), il ginocchio va tenuto a 90 gradi e con la stessa inclinazione va tenuta flessa la coscia sul bacino. Si possono usare cuscini antidecubiti ad acqua, ad aria, in gel di silicone, in materiale similgommapiuma o a basi rigide anatomiche con strati di fluolite.
La prevenzione delle ulcere da decubito e' uno sforzo coordinato fra familiari e personale sanitario e puo' portare a un piu' facile recupero o a una maggiore autonomia. Comprendere i modi in cui le ulcere si formano, le posizioni e gli interventi da evitare, i trattamenti da seguire, riduce i rischi e limita la diffusione cosi' frequente di una patologia estremamente fastidiosa a pazienti gia' di per se' affetti da condizioni invalidanti.

Gli stadi della malattia
Primo stadio: il danno e' limitato all'epidermide e al derma. La pelle che e' arrossata o chiazzata da piu' di 24 ore, si presenta gonfia o indurita ma non e' ancora lacerata. Secondo stadio: ci sono iniziali segni di abrasione superficiale e talvolta si formano bolle superficiali contenenti un liquido sieroso. C'e' gonfiore localizzato e talvolta una lacerazione dello strato superficiale. Terzo stadio: L'epidermide e il derma vanno incontro a necrosi, e la lesione si approfondisce. La cute appare di colore violaceo-nero in alcune sedi (nuca, spalla, gomito, sacro) ed e' molle al tatto, in altre, per esempio ai talloni, e' come una crosta nera, lucida e dura. Quarto stadio: Il processo infiammatorio e necrotico si estende al grasso sottocutaneo e ai muscoli. Al fondo della lesione c'e' il materiale necrotico e un essudato purulento. Quinto stadio: I tessuti piu' profondi, le fasce muscolari e perfino le ossa e le articolazioni vanno incontro a necrosi. E' lo stadio classico dell'ulcera da decubito che appare spessa e con bordi netti.