poiche' all’aumento di incidenza dei melanomi sottili non corrisponde una speculare riduzione della incidenza delle forme avanzate (spessore >3 mm). Questa osservazione, effettuata inizialmente nelle popolazioni a piu' alta incidenza di melanoma, e' stata recentemente confermata anche nelle popolazioni del sud Europa e, ancor piu' recentemente dal nostro gruppo nella popolazione residente nell’area di Firenze.
Pertanto appare trattarsi di un fenomeno diffuso, il cui significato necessita una interpretazione. Purtroppo una spiegazione univoca e pienamente soddisfacente di tale osservazione al momento non esiste. Secondo alcuni autori, analogamente a quanto noto per altri tumori sottoposti a interventi di screening, l’aumento dell’attenzione della popolazione e dei sanitari, e conseguentemente del ricorso a interventi diagnostici (nel nostro caso la biopsia escissionale di lesioni clinicamente dubbie), potrebbe avere portato all’aumento della diagnosi di forme "indolenti", cioe' a lenta crescita, biologicamente poco aggressive, di incerto impatto sulla mortalita'.  A nostro avviso l’ipotesi piu' probabile e' che la mancata riduzione dei tassi di incidenza dei melanomi "spessi", attesa sulla base del miglioramento della diagnosi precoce, non si sia resa ancora manifesta e richieda un ulteriore periodo di tempo, o sia "oscurata" da una incidenza tuttora in aumento. e' pertanto plausibile che gli interventi di prevenzione, che oltre tutto non coinvolgono tutta la popolazione, anche per le difficolta' di raggiungere bersagli meno recettivi come i soggetti di sesso maschile di eta' adulto avanzata, esercitino un effetto solo su di una quota dei casi di melanoma. La frazione di nuovi casi dovuta all’incremento di incidenza nel tempo andrebbe poi a sostenere l’incidenza sia dei melanoma "sottili" che di quelli diagnosticati tardivamente, mantenendo piu' o meno costante il numero di nuovi casi l’anno di lesioni spesse. Soltanto l’osservazione della ulteriore evoluzione nel tempo della epidemiologia descrittiva del melanoma ci fornira' la conferma o meno della giustezza di tale interpretazione.

Le campagne di prevenzione e il ruolo del dermatologo: la strategia toscana

La facile esplorabilita' della cute e la possibilita' di un esame (la visita dermatologica) semplice, non costoso e in grado di offrire un’ottima performance diagnostica nella identificazione delle lesioni pigmentate sospette, rendono il melanoma cutaneo un candidato ideale per interventi di diagnosi precoce. Tuttavia, esistono alcune peculiarita' che condizionano fortemente il tipo di strategia preventiva da adottare. Poiche' il melanoma colpisce entrambi i sessi e tutte le eta' (a esclusione dell’eta' prepubere in cui la sua comparsa e' un evento eccezionale), uno screening non puo' essere circoscritto, come avviene per altri tumori, a categorie limitate di persone (ad es. soggetti di eta' superiore a 50 anni) bensi' dovrebbe essere esteso all’intera popolazione in eta' adulta mediante un controllo periodico (annuale) della superficie cutanea. Anche un intervento di screening limitato a soggetti a rischio (familiarita' per melanoma, elevato numero di nevi, presenza di nevi atipici) porterebbe a risultati poco soddisfacenti risultando piuttosto basso il rapporto fra melanomi insorti nei soggetti a rischio e numero totale di melanomi. Pertanto la visita dermatologica per la diagnosi precoce del melanoma deve essere limitata a quei soggetti che presentano lesioni pigmentate potenzialmente sospette che per una minima parte derivano da osservazioni occasionali del medico, del partner ecc., e per la maggior parte vengono identificate attraverso l’autoesame della superficie cutanea condotto sulla base di criteri diagnostici di facile applicazione ("nevo che cambia", regola dell’"ABCDE"). I medici di famiglia coinvolti in questa strategia sono chiamati a svolgere due funzioni: a) verificare la consistenza del sospetto clinico nella lesione identificata dal paziente, selezionando cosi' i casi che necessitano realmente di un controllo dermatologico (ruolo di "filtro" fra popolazione e centri specialistici per la diagnosi precoce); b) ricercare eventuali lesioni pigmentate sospette sulla cute dei propri paziente durante una visita medica eseguita per altri motivi (a esempio una auscultazione del torace). Risulta evidente pertanto come la informazione della popolazione e la formazione degli operatori sanitari (medici di famiglia ma anche dermatologi) sia fondamentale al fine del successo di tale strategia di prevenzione secondaria. In Italia in generale, e in Toscana in particolare, si sono registrate nell’ultimo decennio diverse iniziative locali finalizzate alla diagnosi precoce del melanoma, promosse generalmente a titolo volontaristico dalle strutture dermatologiche e/o da organizzazioni di volontariato. In Toscana, a seguito della deliberazione n. 18 del 1998, che ha inserito il melanoma cutaneo fra le neoplasie per le quali promuovere adeguate strategie preventive, con il coinvolgimento di tutta la popolazione residente e degli operatori sanitari operanti nelle aziende sanitarie locali, e' nata una collaborazione fra Dipartimento di Diritto alla Salute della regione Toscana e il Dipartimento di Scienze Dermatologiche dell’Universita' di Firenze che ha attuato una strategia di prevenzione che coinvolge – in fasi successive – gli operatori sanitari (medici e dermatologi) sul territorio e la popolazione residente. Queste le fasi dell’iniziativa: 
Prima fase: produzione di materiale educativo per medici di famiglia e popolazione generale.
Seconda fase: per ciascuna azienda sanitaria toscana sono stati identificati uno specialista dermatologo e due medici di famiglia con funzione di animatori della formazione. Il compito di questo gruppo di operatori– una volta completato il proprio percorso formativo sulla prevenzione del melanoma, sulla organizzazione delle campagne di prevenzione, sulle tecniche per la diagnosi precoce ecc – e' quello di organizzare a loro volta, con un meccanismo "a cascata", analoghi interventi formativi nei confronti dei sanitari – soprattutto medici di famiglia – operanti sul territorio di ciascuna azienda sanitaria locale.
Terza fase: formazione dei medici di famiglia delle singole ASL toscane. Al fine di razionalizzare maggiormente l’uso delle risorse, e anche per ridurre i tempi di attesa presso le strutture dermatologiche di riferimento, un ruolo centrale e' stato attribuito al miglioramento del ruolo di filtro del medico di famiglia. Infatti, come anche piu' volte segnalato in articoli scientifici, e' frequente il riscontro presso gli ambulatori dermatologici di soggetti che in realta' non presentano ne' lesioni pigmentate sospette ne' fattori di rischio per il melanoma, ma che sono stati inviati alla visita solo per essere rassicurati. Pur non ignorando le difficolta' incontrate dal medico di famiglia nella gestione di tali pazienti sia sul versante tecnico (diagnosi differenziale fra una lesione pigmentata benigna e una lesione sospetta) che su quello umano (fornire rassicurazione a pazienti che richiedono comunque la mappatura dei nei perche' "l’hanno detto in TV") va ricordato che e' accertato che, nelle iniziative ove l’accesso al centro dermatologico e' condizionato dalla visita preliminare del medico curante, il rapporto fra numero di melanomi osservati e numero di soggetti visitati risulta intorno a 1:40/1:70. Viceversa, quando si consente l’accesso diretto della popolazione al centro di prevenzione (p.e. nelle "skin cancer fairs" americane), tale rapporto e' intorno ad 1:250/1:500. Le conseguenze sono un maggiore dispendio di risorse e piu' lunghi tempi di attesa che potrebbero penalizzare i soggetti che realmente hanno urgenza di essere visitati dal dermatologo.
Quarta fase: informazione della popolazione. Una volta costituita a livello territoriale una rete collaborativa fra medici di famiglia e specialisti dermatologi, e garantita la presenza per ciascuna ASL toscana di almeno un centro di riferimento specialistico in grado di garantire la rapida gestione dei casi di melanoma sospetti o accertati viene intrapresa l’informazione della popolazione. A tale scopo viene distribuito negli ambulatori dei medici di famiglia e nelle farmacie il pieghevole "Occhio al melanoma", che riporta i criteri per la identificazione precoce del melanoma (nevo che cambia forma, colore, dimensioni ecc.) e le indicazioni per l’autocontrollo periodico della superficie cutanea. Pertanto l’esperienza toscana, gia' in fase di attuazione, rappresenta un passo in avanti negli interventi di prevenzione del melanoma in Italia, con una rete organizzativa che coinvolge la popolazione, i medici di famiglia, gli specialisti dermatologi sul territorio, i centri dermatologici di riferimento. Il pregio di tale strategia e' il suo carattere permanente: essa infatti non e' limitata a un offerta di prestazioni circoscritta nel tempo (Il giorno del melanoma) ma fornisce sul territorio una risposta costante alla richiesta di salute della cittadinanza

Nuove tecniche di diagnosi precoce:

La dermoscopia presenta luci e ombre: e' una metodica diagnostica che costituisce un valido ausilio nella diagnostica non invasiva del melanoma e delle altre neoformazioni pigmentate cutanee. Qual’e' il reale impatto che tale tecnica puo' avere nella diagnosi precoce del melanoma? Negli studi di confronto clinica/dermatoscopia, l’osservatore classifica la lesione come "melanoma/non melanoma" in base alle due metodiche diagnostiche. Risulta che i melanomi riconosciuti dall’esame clinico (sensibilita') sono molto meno (circa il 70%) rispetto a quelli con la dermatoscopia (90%). Tuttavia, nella pratica clinica anche le lesioni non classificate con certezza come melanoma, ma clinicamente dubbie, vengono generalmente escisse a finalita' diagnostica. La sensibilita' reale dell’esame clinico tradizionale e' infatti molto piu' alta se includiamo nel gruppo di lesioni escisse sia i melanomi classificati come tali che le lesioni dubbie. Viceversa, e' sicuro il beneficio che l’uso della dermatoscopia puo' fornire in termini di specificita' (riconoscimento di una lesione pigmentata benigna e quindi astensione dalla asportazione a fini diagnostici). L’incremento della specificita' diagnostica, e la riduzione dei falsi positivi, pero', potrebbero accompagnarsi a una riduzione della sensibilita' con l’aumento dei falsi negativi. In altre parole puo' aversi il caso di una lesione clinicamente dubbia, ma in realta' un melanoma che, candidato per la biopsia escissionale in assenza di esame dermatoscopico, potrebbe mostrare dopo tale esame un quadro suggestivo di benignita' (8% di falsi negativi attesi con la dermatoscopia) determinando la non escissione della lesione. Pertanto, appare evidente che il ricorso alla dermoscopia non costituisce un superamento dell’esame clinico bensi un suo completamento, che fornisce al clinico esperto ulteriori elementi di giudizio.