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Psoriasi: le complicazioni
In Italia colpisce il 2-3% della popolazione e nel 30% dei casi alla patologia cutanea si accompagna una artrite psoriasica. Ma anche un rischio cardiovascolare
del Prof. Giampiero Girolomoni Clinica Dermatologica, Universita' di Verona
Circa un milione e mezzo di persone in Italia sono affette da psoriasi, malattia infiammatoria cronica della pelle, che spesso esordisce in pazienti giovani e alterna nel suo decorso fasi di remissione e di peggioramento (1). L'artrite
psoriasica, causa di infiammazioni a tendini e articolazioni con dolori e deficit funzionali,
e' piu' comune di quello che si pensava e nel 10-30% dei casi coesiste con la patologia cutanea (2) anche se, in forma asintomatica localizzata ai tendini,
puo' interessare molti piu' pazienti, come ha evidenziato un recente studio (3). Inoltre a conferma di antichi sospetti,
e' stato dimostrato che la psoriasi rappresenta anche un fattore indipendente di rischio cardiovascolare (4). Difatti, i pazienti giovani con psoriasi grave presentano un rischio di infarto tre volte maggiore rispetto alla popolazione generale,
perche' l'infiammazione cutanea persistente accelera l'arteriosclerosi. A questo deve aggiungersi il fatto che i pazienti con psoriasi tendono a essere obesi, ipertesi, dislipidemici e diabetici, il che li rende particolarmente a rischio di eventi cardiovascolari (5, 6). Esistono molte concause che determinano la malattia in soggetti geneticamente predisposti. Le lesioni cutanee e articolari sono il risultato di una risposta immunitaria persistente che coinvolge cellule
dendritiche, monociti, cellule natural killer e linfociti T (Th17 e Tc1), le quali in un complesso network interattivo producono varie citochine
(TNF-a, IFN-g, IL-17, IL-22) che a loro volta sono le molecole responsabili dei cambiamenti tessutali (eccessiva proliferazione dell'epidermide,
entesite).
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| La forma
piu' comune e' la psoriasi cronica in placche, ma si distinguono anche altre varianti cliniche (invertita, ungueale, guttata, eritrodermica, pustolosa). Varia la scala di
gravita': dalle forme lievi, limitate a cuoio capelluto, gomiti, ginocchia, alle forme diffuse, che interessano fino all'intera superficie corporea. Nella maggior parte dei casi (75%) la psoriasi precede la comparsa dell'artrite. L'artrite psoriasica
puo' interessare le piccole articolazioni delle mani e dei piedi articolazioni, e in caso di progressione della malattia si possono avere erosioni ossee e
deformita' |
 
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importanti delle stesse, anche con sviluppi invalidanti. Comune e' l'interessamento delle entesi con aspetti a tipo dattilite. In alcuni casi
e' predominante l'interessamento delle grandi articolazioni (ginocchia, gomiti, anche) o quello della colonna vertebrale con aspetti del tutto sovrapponibili alla spondilite anchilosante. La diagnosi precoce permette di limitare la sintomatologia
''dolorosa'' e prevenire una possibile evoluzione con danno e deformita' articolari. La terapia della psoriasi
e' ricca e comprende farmaci topici e sistemici. Ma i soli farmaci non bastano: e'
fondamentale che si instauri un rapporto medico-paziente sincero e costruttivo. Le cure della psoriasi comprendono farmaci topici, come le pomate, per le forme lievi; fototerapia per le forme lievi-moderate; farmaci sistemici per le forme moderate-gravi e gravi. Il trattamento locale si articola in una prima fase per rimuovere lo spesso strato che sormonta la lesione, e in seconda fase che spegne l'infiammazione sottostante. Si usano lozioni o mousse per il cuoio capelluto e per le sedi ricche di peli, e unguenti per le altre lesioni. Per quanto riguarda invece le terapie sistemiche queste comprendono la ciclosporina, il methotrexate e l'acitretina, che tuttavia presentano frequenti controindicazioni, spesso peggiorano le
comorbidita' metaboliche e non sono adatti per una terapia a lungo termine. Da alcuni anni il panorama si
e' ampliato grazie alla disponibilita' dei farmaci biologici, molto efficaci nella psoriasi cutanea e strumento formidabile per controllare i sintomi e l'evoluzione erosiva dell'artrite psoriasica. Questi farmaci
''biotecnologici'' hanno un'azione selettiva su specifici recettori e mediatori, che giocano un ruolo chiave nella risposta infiammatoria osservata in malattie con una base immunologica, come la psoriasi. Si tratta di un gruppo eterogeneo di molecole con
attivita' di modulazione della funzione dei linfociti T, cellule che regolano i processi immunologici, o di inibizione di un mediatore di infiammazione denominato TNF. Si tratta di sostanze ottenute in laboratorio grazie agli sviluppi delle moderne tecniche di biologia molecolare. I farmaci biologici impiegati attualmente nella terapia della psoriasi includono efalizumab, che
e' attivo solo sulla forma cutanea cronica, e i farmaci anti-TNF, che sono efficaci sia sulla cute che sull'artrite. Questi ultimi comprendono infliximab, che si somministra endovena; etanercept e adalimumab si impiegano sottocute: il 1° con una iniezione una volta o due volte al settimana, il 2° una iniezione sottocutanea ogni 15 giorni. Rispetto alle terapie tradizionali, non causano
tossicita' d'organo o di accumulo e possono quindi essere usati per periodi prolungati, garantendo spesso una remissione persistente. Alcuni di questi farmaci sono autosomministrati a domicilio per via sottocutanea, altri vengono invece somministrati per via endovenosa in day care (8,9). I biologici sono in commercio da oltre 10 anni,
percio' benefici e rischi sono ampiamente conosciuti. Hanno indicazioni e controindicazioni precise e, se usati correttamente, presentano ridotti effetti collaterali. La
disponibilita' di tali terapie consente una cura personalizzata in base alle caratteristiche del paziente e una notevole riduzione del numero di ricoveri ospedalieri. In Italia i farmaci biologici vengono distribuiti nei Centri di Dermatologia che aderiscono al progetto Psocare (www. psocare.it), promosso dall'Agenzia del Farmaco (AIFA). L'obiettivo
e' migliorare l'assistenza dei pazienti psoriasici con l'armonizzazione di interventi educativi e sviluppo di strategie di intervento condivise e basate sull'evidenza scientifica. Per concludere, va detto che spesso per la psoriasi le medicine non bastano
perche' e' fondamentale il rapporto medico-paziente, che deve essere basato su stima, fiducia e rispetto reciproci. In modo da creare un'alleanza terapeutica che favorisca la miglior gestione della malattia. Per realizzare questo occorre da un lato la
disponibilita' del medico ad ascoltare ed educare il paziente, e dall'altro la sua
volonta' di seguire i consigli dello specialista. Il percorso di cura deve essere condiviso, ed
e' essenziale che egli segua le prescrizioni terapeutiche mantenendosi realista per quanto riguarda le aspettative di guarigione, che talvolta arriva al 100%, altre volte no.
Bibliografia
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