Prof. Claudio
Comacchi, Gruppo Italiano
Radiofrequenza
e Terapia
Fotodinamica |
 Prof. Pietro Cappugi,
Gruppo Italiano
Radiofrequenza
e Terapia
Fotodinamica |
Needling e terapia
fotodinamica
Due studi clinici per valutare la sinergia d'azione di due tecnologie che possono produrre risultati nel campo della dermatologia plastica estetica
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La terapia fotodinamica (Photo Dynamic Therapy), nasce come terapia non chirurgica di alcune patologie cutanee quali cheratosi attiniche, carcinomi basocellulari e carcinomi squamocellulari intraepiteliali (Malattia di Bowen). La PDT e' una metodica non invasiva che utilizza una sostanza fotosensibilizzante per via topica o sistemica e una sorgente luminosa allo scopo di indurre la necrosi e/o l'apoptosi selettiva delle cellule tumorali o atipiche mediante eventi fotofisici, fotochimici e fotobiologici. Possiamo distinguere 2 categorie di sostanze fotosensibilizzanti, quelli per uso sistemico e quelli per uso topico. Oggi grazie allo sviluppo di sostanze fotosensibilizzanti topiche e ai dati in letteratura in merito alle percentuali di risposta a lungo termine per tumori e lesioni precancerose della cute dopo PDT si e' verificato un notevole interesse nel campo della dermatologia plastica-estetica e una estensione di tale terapia anche in quadri quali acne, depilazione, fotoringiovanimento e lesioni HPV correlate. Il meccanismo di azione della PDT in dermatologia plastica-estetica e' il seguente: si applica per via topica un fotosensibilizzante con una specifica affinita' per i tessuti bersaglio. La zona viene poi illuminata da una particolare radiazione luminosa. L'azione si manifesta solo dalla combinazione di questi 2 fattori (fotosensibilizzante e luce) da cui nasce il termine fotodinamica. Per la prima volta nel 1990 Kennedy, Pottier e Pross introdussero l'uso topico dell'acido 5-aminolevulinico (ALA), precursore naturale, nella biosintesi dell'eme, di protoporfirina IX, un potente fotosensibilizzante endogeno (1-7). L'introduzione di questa molecola e la sua modalita' di somministrazione per uso topico hanno rappresentato un punto di svolta nella PDT dermatologica, poiche' tale ''profarmaco” ha la capacita' di penetrare con facilita' attraverso uno strato corneo alterato concentrandosi in quantita' rilevante in molti tumori di origine epiteliale e a livello di altre lesioni dermatologiche. Tale effetto e' selettivo in quanto la cute sana circostante, ricoperta da uno strato corneo normale, e' impermeabile all'ALA. All'interno della cellula tale profarmaco viene rapidamente metabolizzato in protoporfirina IX e la successiva attivazione della stessa mediante una sorgente luminosa dotata di lunghezza d'onda idonea, induce una fotosensibilizzazione ristretta primariamente al tessuto danneggiato, permettendo un trattamento altamente selettivo senza causare fotosensibilita' sistemica. Come piu' volte e' stato scritto, la fotosensibilizzante trasforma l'energia luminosa in chimica promuovendo la produzione di specie reattive dell'Ossigeno (ROS), soprattutto ossigeno singoletto e in misura minore anione superossido, radicali ossidrililici e perossido di idrogeno all'interno dei tessuti bersaglio; se il dosaggio del fotosensibilizzante e della radiazione luminosa e' congruo la quantita' di ROS sviluppati induce l'apoptosi o la necrosi delle cellule bersaglio. Il danno risulta piu' rapido grazie alla degenerazione microvasale, all'induzione di meccanismi infiammatori e immunologici causati dalla PDT. Inoltre studi recenti dimostrano un'azione stimolante il metabolismo dei fibroblasti con incremento di produzione di collagene di tipo I. Alcune parole sul fotosensibilizzante ideale: dovrebbe essere caratterizzato da purezza chimica, alta resa quantica, rapido accumulo tissutale, breve emivita e rapida eliminazione da parte dei tessuti normali, spettro di assorbimento centrato su lunghezze d'onda lunghe con penetrazione tissutale ottimale e mancanza di tossicita' al buio e di mutagenicita'. Il fotosensibilizzante deve essere poi molto selettivo per i tessuti bersaglio. Per quanto riguarda gli utilizzi in ambito della dermatologia oncologica e della dermatologia plastica-estetica l'ALA si avvicina molto a queste caratteristiche ideali. La terapia fotodinamica con ALA (ALA-PDT) infatti copre la maggior parte delle applicazioni della dermatologia plastica-estetica. L'ALA (una polvere cristallina) viene utilizzata come preparazione topica, in percentuali variabili (0,5%, 2%, 5%, 10%, 16% 20%), diluita in unguento, crema, crema liposomiale, nanosfere, microsfere. Variando la concentrazione di ALA nella preparazione topica e modificando i tempi di applicazione si ottengono diverse concentrazioni di PpIX nei tessuti bersaglio. Per le lesioni oncologiche, in cui si ricerca un effetto di eradicazione totale della lesione si utilizzano concentrazione del 10%,16% o 20% per tempi di occlusione attorno a 3 ore o 18-24 ore (metodica overnight). Volendo ottenere effetti piu' moderati (come per il fotoringiovanimento, l'acne, etc.) si utilizzano concentrazioni del 5%, 10%, 16% per occlusioni di 90/180 min. circa. Per quanto riguarda le sorgenti luminose per la PDT: in generale, da quanto emerge dalla letteratura internazionale, sono 2 le lunghezze d'onda di luce utilizzate principalmente nel mondo: luce blu di 420nm circa e luce rossa di 630nm circa. In Europa la principale lunghezza d'onda e' quella corrispondente al rosso di circa 630nm poiche' puo' attivare il fotosensibilizzante fino alla profondita' di tutto il sottocutaneo. Le sorgenti luminose attualmente in commercio sono sorgenti a diodi (Light Emission Diode-LED). Le potenze applicate espresse in Joule variano in rapporto al tipo di patologia da trattare e alle concentrazioni di protoporfirina IX presente nel tessuto; in letteratura sono riportate potenze variabili da circa 20 J a 250 J. In generale piu' grandi sono le superfici da illuminare e meno importante e' la lesione (acne e fotoringiovanimento) minore sara' l'energia fornita in Joule e viceversa. Partendo dalla considerazione dei buoni risultati emersi dagli studi sulla PDT e del Needling, e' stato condotto uno studio aperto per verificare la sinergia dell'associazione delle 2 metodiche nel trattamento del fotoinvecchiamento del volto e degli esiti cicatriziali dell'acne. Sono stati sottoposti al trattamento con Needling-PDT due gruppi di pazienti, il primo costituito da 12 donne (fra i 19 e i 26 anni) e 5 uomini (fra i 21 e i 29 anni) affetti da esiti cicatriziali da acne del volto; il secondo da 12 donne (fra 58 e 74 anni) e 5 uomini (fra 55 e 72 anni) che presentavano un quadro clinico di fotoinvecchiamento del viso. Per effettuare la tecnica del needling il dispositivo medico utilizzato (Double Roller 420 - E.p.e.m. s.r.l. - Firenze) e' composto da 2 strutture fondamentali: l'impugnatura ergonomica in acciaio o alluminio della lunghezza compresa tra 150/180 mm; un sistema basculante che supporta 2 rulli in acciaio inox 420 del diametro di 12 mm +/- 20% su cui sono applicati, a pressione, 152 aghi. Il diametro degli aghi all'estremita' esterna e' di 2 decimi di mm +/- 10%, la loro lunghezza e' di 1,5 mm. Realizzati in acciaio inox 420 biocompatibile, sono temperati per aumentare la loro resistenza, puliti meccanicamente per eliminare eventuali impurita' o residui da lavorazione sono rivestiti in DLC (diamond like carbon) che aumenta la resistenza all'abrasione, all'usura, all'aggressione chimica di acidi, basi e sali e all'antiaderenza. Questo dispositivo medico e' pluriuso e sterilizzabile mediante ossido di etilene o in autoclave con ciclo a 134 °C. Come fotosensibilizzante e' stato utilizzato ALA al 16% in gel, per l'irradiazione una sorgente di luce rossa di 630 nm (PDT-CLD 100, E.pe.m. – Firenze) e per la fotodiagnosi un apparecchio fotografico a fluorescenza dedicato. Durante la prima visita oltre alla compilazione della scheda clinica, si sono effettuate foto per un riscontro oggettivo del quadro clinico iniziale con tutte le informazioni relative alla terapia. A tutti i pazienti e' stato consegnato prima del trattamento un consenso informato comprensivo anche delle possibili terapie alternative e degli eventuali effetti collaterali e per le pazienti reclutate la dichiarazione che non erano in stato di gravidanza. Nessuno dei pazienti si era sottoposto nei 2 mesi precedenti ad altro trattamento farmacologico sistemico e/o fisico per i quadri clinici in questione. Similmente e' stata vietata qualsiasi terapia farmacologia e/o fisica durante e a distanza di almeno 2 mesi dalla fine del protocollo. L'anamnesi del paziente e' stata particolarmente curata poiche' e' fondamentale discutere delle aspettative del paziente, dei farmaci assunti, valutare la presenza di cheloidi (a insorgenza apparentemente spontanea), la eventuale storia di infezioni locali, lo stato endocrino delle pazienti, le sue abitudini rispetto all'esposizione solare. Inoltre si consigliava di utilizzare una preparazione a base di acido salicilico e acido glicolico la sera per 10 giorni consecutivi prima del trattamento. I pazienti venivano fotografati anche dopo l'ultima seduta e durante i controlli previsti dal follow-up. Il protocollo terapeutico prevede 7 fasi: applicazione 2 volte al giorno, a casa, di una preparazione a base di acido salicilico e glicolico a livello della zona cutanea affetta per 10 giorni consecutivi prima della seduta di Needling-PDT. Nello studio medico, esaurita la prima fase, viene applicata in occlusiva (mediante apposita mascherina) sulla zona da trattare con needling per almeno un'ora una crema ad attivita' anestetica. Tolto il bendaggio, ripulita l'area, si effettuano 5 passaggi su tutto il volto in ogni direzione. 30 minuti dopo il Needling si eseguela PDT applicando in occlusiva sull'area cutanea interessata ALA al 16% in gel per circa 180 min. Viene quindi tolto il bendaggio ed effettuata la fotodiagnosi allo scopo di evidenziare la fluorescenza rossa a livello dell'area cutanea interessata; si procede poi all'illuminazione per un tempo idoneo a somministrare 120 J. Con la tecnica della fotodiagnosi si verifica che tutta la sostanza fotosensibilizzante sia stata metabolizzata dall'azione della luce a 630nm; se sono presenti ancora piccole aree cutanee fluorescenti si illumina ulteriormente la zona cutanea somministrando altri 40 J (raramente). Dopo la PDT i pazienti applicano 2 volte al giorno per 5/7 giorni unguento ai PEG e sulle aree cutanee fotoesposte una crema solare ad alta protezione; esaurita la reazione cutanea dopo PDT, si consiglia di continuare l'applicazione della preparazione a base di acido salicilico e glicolico. Il protocollo viene eseguito ogni 3 settimane circa; in relazione al quadro clinico iniziale si eseguono 2 sedute per il fotoinvecchiamento del viso e 4 per gli esiti cicatriziali cutanei da acne. I risultati ottenuti dimostrano nei pazienti con fotoinvecchiamento del volto un miglioramento del quadro clinico: riduzione delle cheratosi attiniche, delle rughe piu' fini; miglioramento della tessitura cutanea (texture), di discromie, telangectasie, spessore della pelle; riduzione del colore giallastro. Il follow up e' stato di un anno con visite ogni 4 mesi. Su 17 pazienti 12 hanno mantenuto i risultati ottenuti anche dopo 12 mesi. Negli altri 5 pazienti (3 femmine e 2 uomini) per stabilizzare i risultati, e' stato necessario intervenire con altra seduta di Needling-PDT. Nei casi con esiti cicatriziali del volto da acne si evidenziava: miglioramento della tessitura cutanea, delle discromie, dello spessore della pelle. Su tutti questi pazienti non e' stato necessario effettuare altre sedute poiche' soddisfatti dei risultati ottenuti anche dopo 12 mesi dal termine del protocollo. Effetti collaterali: nella maggioranza dei casi si osservava una reazione eritemato-edematosa di media gravita' della durata di 3/5 giorni; in alcuni oltre a eritema ed edema la presenza di squamo-croste che regredivano in 8/10 giorni. In tutti i casi si e' avuta la completa restituito ad integrum dell'area cutanea trattata e in nessun paziente e' residuata una iperpigmentazione post-infiammatoria. Il trattamento puo' essere ripetuto piu' volte, secondo il risultato ottenuto e il giudizio del medico. La PDT con la sua azione di immunomodulazione e inducente la produzione di collagene di tipo I comporta un'azione sinergica con il needling nel rimodellamento del derma e nel miglioramento della texture dell'epidermide sulla base anche dell'induzione percutanea di collagene. Inoltre il needling favorisce un maggior assorbimento dell'ALA. In conclusione, dati evidenziano come la Needling-PDT rappresenti una valida terapia alternativa ai trattamenti dermo-estetici convenzionali. Essa e' ben tollerata dai pazienti, gli effetti collaterali possibili sono ben gestibili dal Medico, il danno tissutale e' selettivo, non ha tossicita' sistemica, puo' essere ripetuta senza perdita di efficacia e associata ad altre terapie. Inoltre la PDT puo' essere effettuata in pazienti portatori di pace-maker; in terapia anticoagulante; con lesioni localizzate a viso e collo e in sedi esteticamente importanti, con lesioni multiple.
Paziente di sesso maschile, 62 anni. Fotoinvecchiamento del volto; 2 sedute (una ogni 21 gg), Needling-PDT (Ala 16% in gel, tre ore di applicazione del fotosensibilizzante). |
Paziente di sesso femminile, 26 anni. Esiti cicatriziali del volto da acne; Ala 16%, due ore di applicazione del fotosensibilizzante, quattro sedute, una ogni 21 giorni. |
Risultato a dodici mesi dall'ultimo trattamento. |
Risultato a distanza di dodici mesi dall'ultimo trattamento. |
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Che cosa si intende per needing?
Il needling e' una tecnica di recente introduzione che consiste in uno speciale dispositivo medico dotato di sottili aghi di acciaio chirurgico fissati su un rullo, mediante il quale possiamo ottenere numerose microscopiche soluzioni di continuo a livello del tegumento. Il modesto sanguinamento e il microtrauma indotti dagli aghi favoriscono la liberazione nella pelle di fattori della coagulazione, citochine proinfiammatorie inducenti una reazione di richiamo cellulare, riparazione e neoformazione di collagene. La metodica del needling viene normalmente utilizzata per il trattamento degli esiti cicatriziali dell'acne e per i segni del fotoinvecchiamento cutaneo.
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Paziente di sesso femminile, 22 anni. Esiti cicatriziali del volto da acne; Ala 10%, due ore di applicazione del
fotosensibilizzante, quattro sedute, una ogni 21 giorni.
Risultato a distanza di dodici mesi dall'ultimo trattamento. |
Un altro studio per valutare l'efficacia e la tollerabilita' del dispositivo Double Roller
In un recente studio abbiamo trattato 10 soggetti: 4 maschi e 6 femmine fra i 19 e i 54 anni, con cicatrici acneiche (5) e segni di aging cutaneo (5). Due avevano effettuato un trattamento di needling con un diverso strumento l'anno prima. Nessuno aveva manifestato una tendenza alla formazione di cheloidi o eseguito terapia con isotretinoina sistemica negli ultimi 6 mesi; nessuna patologia della coagulazione. Nei soggetti a rischio e' stata prescritta la profilassi antierpetica.
E' stata effettuata una preparazione domiciliare con Vit A e C per 1 mese prima e dopo il trattamento per massimizzare la produzione di collagene. Dopo l'applicazione di una crema anestetica in occlusione per 1 ora, previa disinfezione dell'area da trattare si e' passato il dispositivo 4 volte in ogni direzione. Al termine si assisteva alla comparsa di un micro-sanguinamento puntiforme. Dopo detersione con garza e fisiologica si e' applicata una soluzione di vit C: i pazienti potevano lasciare lo studio e riprendere le proprie attivita' e dopo 24 ore applicare il make-up. L'esposizione diretta al sole o a lampade UVA e' stata proibita per le prime settimane e prescritto un filtro solare. Il decorso e' stato favorevole in tutti i soggetti: nei primi 2-3 giorni post trattamento si e' notato un modesto eritema e un lieve edema, non ecchimosi, croste o segni di infezione. Dopo 2 mesi si e' rilevata una riduzione delle cicatrici acneiche e delle microrugosita' e un miglioramento della texture cutanea in apparenza piu' trofica e luminosa con recupero di tono, colorito e turgore. Non si sono verificati esiti cicatriziali o discromie. Non c'e' stato alcun abbandono da parte dei pazienti che hanno ben tollerato il trattamento e si sono resi disponibili per un trattamento successivo come previsto dal protocollo per l'induzione percutanea di collagene. Hanno anche riferito di non avere avuto disturbi o interrotto le proprie attivita' nei giorni seguenti.
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I due soggetti sottopostisi a un precedente trattamento hanno riferito una
minore dolorabilita' nel passaggio del Double Roller. L’operatore ne ha
apprezzato la manegevolezza e la capacita' di adattarsi ai rilievi cutanei
del distretto volto/collo/decollete'. Inoltre a loro parere la presenza
del doppio rullo favorisce una migliore stimolazione dermica mentre la
dimensione e il materiale con cui sono costruiti gli aghi determinano un
minimo traumatismo cutaneo tanto da consentire un down time in pratica
nullo. Non sono emerse difficolta' durante la sterilizzazione dello
strumento, che ha mantenuto le sue caratteristiche dopo l’uso ripetuto.
Poter riutilizzare il roller infine consente un notevole risparmio in
termini economici e di impatto ambientale. dott.ssa Fiorella Bini -
Specialista in Dermatologia - Firenze
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