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Dermatite atopica
Nella maggior parte dei casi, la terapia piu' efficace
per la Dermatite Atopica e' la via topica. Ma attenzione a abusare di
corticosteroidi. Meglio un uso costante di emollienti . Un trend terapeutico
che si sta affermando in tutta Europa.
Dott. Carlo Gelmetti, Dott.ssa
Serena Speic, Istituto di Scienze Dermatologiche dell'Universita' di
Milano
Tralasciamo volutamente il tema della dieta nella Dermatite atopica (DA) che da
solo merita una trattazione strutturata e e' una modalita' terapeutica da
considersi sempre in quei bambini di 1-2 anni che abbiano una forma non
controllabile con la sola applicazione di emollienti. Dieta a parte, quindi, con
l’eccezione dell’uso degli antistaminici sistemici anti H1 e della
ciclosporina A (che si e' rivelata un farmaco talvolta risolutivo per riprendere
di mano una situazione critica di alcuni atopici), la terapia della DA e' dominata dai trattamenti topici che non sono, come qualche collega malizioso
potrebbe pensare, solo i corticosteroidi topici. Infatti l’applicazione
costante di emollienti e la protezione con indumenti adatti sono, insieme ad un
miglioramento dell’ambiente, la condizione essenziale perche' la terapia della
DA sia efficace e non dannosa anche a lungo termine. Purtroppo la minore
standardizzazione dei trattamenti topici rispetto a quelli sistemici rende i
primi facilmente gestibili solo da medici esperti capaci di esercitare l’antica
"arte medica". I principi della terapia topica sono diversi secondo
che si curi uno stadio acuto od uno cronico, perche' quanto piu' acuta e' una
dermatite quanto piu' delicata deve essere la sua terapia. E’ addirittura
dannoso applicare topici grassi nello stadio di essudazione acuta e,
analogamente, e' inutile l’uso di una crema evanescente su lesioni secche ed
ispessite. Fondamentale e' invece sopprimere il prurito, sintomo principale, e
eliminare il grattamento.
Bendaggi umidi / Quando le lesioni sono essudanti e crostose, gli
impacchi diminuiscono l’infiammazione e detergono la cute per prepararla alle
medicazioni. A tal proposito si consiglia la soluzione fisiologica. Per una
blanda antisepsi, vanno bene la clorexidina (1/5000) od il permanganato di
potassio (KMnO4 da 1/10.000 a 1/50.000).
Bendaggi asciutti / Bendaggi con garze asciutte, o meglio con telini,
vanno utilizzati per coprire le medicazioni topiche o anche da soli per
proteggere passivamente la cute dal grattamento e dallo sfregamento.
Emollienti / Poiche' una delle principali caratteristiche della DA e' la
cute secca e piu' permeabile del normale, gli emollienti sono la parte piu'
importante della terapia. I tipi disponibili sono tanti e la scelta richiede una
grande esperienza dermatologica. In pratica, solo gli unguenti come la vaselina
e la Vit. E non hanno conservanti, mentre in altri topici piu' o meno grassi i
conservanti o gli stabilizzanti sono impiegati nella formulazione del prodotto.
E’ meglio quindi prescrivere prodotti semplici di cui si conosca bene il grado
di untuosita' e "spessore".
Nella DA, che e' una dermatosi simmetrica, e' possibile prescrivere una coppia
di topici da usarsi separatamente e contemporaneamente sui due antimeri. Questa
metodica da' il vantaggio di potere confrontare due pomate in un tempo minore e
di escludere le variabili ambientali-climatiche e quelle dovute alle
fluttuazioni spontanee della malattia.
Antiossidanti / Un’azione antinfiammatoria e' esercitata dall’effetto
anti-radicali liberi. Mentre la Vit. C e' idrosolubile e instabile, la Vit. E,
liposolubile e anidra e' stabile da poter essere usata senza conservanti. Da
qualche anno, sulla scia del leader di mercato Lichtena A. I. si e' assistito
all’esplosione di topici "antiradicalici"
Corticosteroidi / I topici cortisonici costituiscono ancora oggi la
migliore terapia delle lesioni acute inibendo contemporaneamente la produzione
delle citochine prodotte dai linfociti Th1 e Th2. Di norma, la quantita' che sta
su di un polpastrello serve a medicare un’area di circa un palmo ("fingertip
unit") e, nelle forme estese, i vari distretti del corpo vanno medicati
"a rotazione" per evitare un eccessivo assorbimento. I cortisoni
topici non vanno usati nelle grandi pieghe e sulle palpebre; nei lattanti, nella
regione del pannolino che agisce come un impacco occlusivo; al volto, se si
tratta di cortisonici potenti, solo su chiazze resistenti, in aree limitate e
per pochi giorni. Le medicazioni vanno fatte di regola per non piu' di una
settimana; dopo questo periodo la pelle si assuefa' e bisogna diminuire lo
steroide che puo' essere scalato anche prima, non appena raggiunto un evidente
beneficio. La tecnica "umida" ("wet wraps") degli
anglossassoni consiste nella applicazione notturna (o, al limite anche diurna)
di bende di cotone umido sopra un topico cortisonico diluito opportunamente.
Tali bende umide sono ricoperte di bende asciutte. I risultati sono spesso
ottimi ma per le prime volte, c’e' bisogno di un infermiere specializzato.
Nuovi cortisonici (mometasone furoato, metiprednisolone aceponato, fluticasone,
prednicarbato) biscono l’azione di alcune interleuchine e hanno il vantaggio
di una sola applicazione al di'. L’azione sarebbe limitata agli strati
superficiali della cute con effetti collaterali minimi. Il beclometasone
diproprionato e' usato spesso nella tecnica di "wet wraps" per il suo
rapido metabolismo epatico. Un’eventualita' che va tenuta presente e' la
possibilita' di un’allergia, rara ma non eccezionale, mentre in pratica tutti
i cortisonici topici possono dare sensibilizzazione. Di conseguenza quando ci si
trova di fronte ad una DA resistente alla terapia bisogna pensare ad una
possibile sensibilizzazione al topico usato. L’uso dei corticosteroidi per via
orale o parenterale va ristretto a pochissimi pazienti, perche' una terapia con
cortisonici topici risolve in genere anche quadri gravi di DA. Nei bambini si puo' osservare l’inibizione della crescita durante terapia steroidea per via
sistemica che va limitata, per la maneggevolezza , a quei casi cosi' gravi in
cui l’assorbimento percutaneo sarebbe talmente elevato da rappresentare una
terapia generale.
Antibiotici / Il ruolo dei piogeni e soprattutto dello stafilococco aureo
si e' allargato da quando gli studi hanno dimostrato la potenzialita' delle
tossine stafilococciche come superantigeni. Le infezioni vanno prevenute con la
detersione delle zone essudanti perche' il siero e' un eccellente medium di
coltura. Anche se talvolta una terapia con topici misti (cortisonico-antibiotici
o cortisonico -antisettici) ottiene risultati piu' brillanti che la terapia
cortisonica semplice, una applicazione routinaria di topici composti non e' consigliabile
perche' un uso ripetuto di antisettici ed antibiotici puo'
sensibilizzare il paziente. Per piodermizzazioni in focolai isolati: soluzioni,
sostanze antisettiche, topici antibiotici. Tra questi ultimi la mupirocina e l’acido
fusidico sono da considerarsi una prima scelta. Da evitare farmaci per uso
locale che poi possono essere usati per via generale, e in particolare
sulfamidici e penicillina; l’eritrocina sembra essere un’allergene piu'
debole. Quando invece si sia in presenza di focolai multipli si usano
penicilline semisintetiche come la dicloxacillina o i composti amoxi/sulbactam.
Il tacrolimus o FK 506 e' un antibiotico macrolidico topico che ha dimostrato
una attivita' antinfiammatoria ed immunodepressiva per via percutanea senza
effetti sistemici. Le esperienze attuali vedono pero' una sua efficacia nella
psoriasi piuttosto che nella DA.Antimicotici / Gli antimicotici sistemici
di ultima generazione (itraconazolo, terbinafina) trovano raramente una
giustificazione. Gli antimicotici topici in creme o in shampoo (ketoconazolo,
solfuro di selenio, zinco piritone) possono essere usati in quei casi dove la DA
ha un aspetto seborroico, specialmente in quelle sedi dove il Pityrosporon
orbicularis, parte della normale microflora cutanea, e' abbondante.
Fototerapia / Non e' facilmente standardizzabile e una parte (piccola) di
pazienti non risponde favorevolmente. Nei bambini c’e' piu' difficolta' per la
scarsa collaborazione del paziente che deve stare fermo e indossare occhiali
protettivi. La Fotochemioterapia (PUVA terapia) e' in genere sconsigliata nei
bambini per le sue potenzialita' carcinogenetiche e eventualmente da eseguirsi
solo in ambiente ospedaliero.
Crenoterapia / L’impiego dell’acqua, sia come bevanda sia per bagni o
aspersioni, e' ampiamente praticato seppure difficilmente standardizzabile e
soggetto a limitazioni pratiche. Alcuni oligoelementi come il selenio sarebbero
capaci di influenzare positivamente la dermatite. A questo scopo esistono in
farmacia dei flaconi con acqua termale adatte alla pulizia della pelle atopica.
Antistaminici anti H1 / Il dermatologo impiega raramente gli
antistaminici topici per paura di un loro effetto sensibilizzante mentre vengono
invece consigliati per uso orale perche' sono piu' attivi e controllabili. Tra
gli anti H1, i farmaci piu' recenti che danno migliori risultati sono la
cetirizina, l’oxatomide e la loratadina. Preferiamo l’idrossizina quando si
richieda anche un effetto sedativo. Nella la somministrazione sistemica degli
antiistaminici H1 va pero' sempre tenuto presente che andrebbe preferito quello
che ha un profilo di tollerabilita' migliore. Infatti l’astemizolo e la
terfenadina non possono essere usati in associazione con gli azolici (come il
ketoconazolo) perche' questi ultimi hanno una maggiore affinita' per lo stesso
citocromo che porta ad un sovradosaggio dell’antistaminico con effetti
collaterali, soprattutto di tipo cardiaco, anche gravi. Antistaminici anti H2 .
La cimetidina e la ranitidina sono stati impiegati in dermatologia per un ruolo
immunomodulatore che potrebbe spiegare l’effetto benefico nella DA che qualche
autore ha osservato.
Antivirali / In caso di infezione erpetica primaria l’acyclovir va
impegato rapidamente per via sistemica. La terapia topica e' molto meno utile e,
in piu', puo' sensibilizzare.
Antinfiammatori / Ci trattiene dall’uso di farmaci antinfiammatori non
steroidei come il bufexamac ed il polidocanolo la loro gastrolesivita' (FANS per
uso sistemico) ed il loro potenziale allergizzante (FANS per uso topico). L’impiego
del fural-glucitolo topico sembra invece avere un buon effetto antinfiammatorio
associato ad un’ottima tollerabilita' anche per terapie croniche.
Ciclosporina A / La ciclosporina A si e' rilevata un’alternativa al
cortisone per la cura delle forme gravi per via orale in pazienti resistenti
alle terapie tradizionali, al dosaggio di 3-5 mg/kg/die per cicli di mesi. La
terapia e' per lo piu' sintomatica ma assai ben tollerata e, a queste dosi,
apparentemente priva di effetti collaterali a breve termine. L’attivita' si
esplica in tempi brevi sia sulle lesioni cutanee sia sul prurito.
Immunomodulatori / La timostimolina (TP1) e la timopentina (TP5) sono
state entrambe usate ma con risultati incostanti e non sempre correbali al dato
sierologico; la via parenterale di somministrazione e il costo elevato ne
sconsigliano l’impiego in prima istanza. Gli interferoni sono una terapia
sperimentale da effettuarsi su pazienti ospedalizzati, dall’elevato costo, per
gli effetti collaterali simil-influenzali e altri non segnalati adeguatamente
come paresi transitorie e non transitorie. Interleukine: gli studi sono in piena
espansione, ma nessun farmaco e' attualmente disponibile.
Tranquillanti sistemici e topici/ Non usiamo tranquillanti sistemici ma
preferiamo antistaminici con potenzialita' sedativa come l’idrossizina. Nei
casi gravi quando il sonno e' impossibile o disturbato o quando il prurito e'
cosi' intenso da provocare agitazione meglio la promazina (1-2 gtt/kg al di').
Alcuni autori consigliano l’idrato di cloralio in sciroppo alla dose di 10-20
mg/kg ripetibile ogni 6-8 ore. La doxepina topica, abbastanza efficace, non e' disponibile in Italia ed inoltre sembra essere anche un discreto allergene.
Inibitori della fosfodiesterasi / La caffeina e' stata usata topicamente
ma i suoi risultati sono discutibili. Gli inibitori sistemici della
fosfodiesterasi che sono stati impiegati con successo nel diminuire la sintesi
delle IgE, sono ancora in fase sperimentale e non disponibili.
Talidomide / In America Latina la talidomide per bocca e' stata impiegata
con successo per la terapia di casi di DA grave. Nei nostri paesi,le difficolta'
di approvvigionamento, le complicazioni burocratiche e psicologiche sono
pressoche' insuperabili.
Psicoterapia / La psicoterapia e' utile in quei casi gravi in cui l’appoggio
familiare e' carente o patologico; il coinvolgimento dei genitori e degli
educatori e' necessario. Negli adolescenti e negli adulti, una esplosione della
DA immotivata da fattori allergici o irritativi puo' essere la spia di un
importante disagio psichico.
Ipnosi / I pochi studi sull’ipnoterapia sono favorevoli (riduzione del
prurito, dei disturbi del sonno e miglioramento dell’umore). Rimane la scarsa
praticita' della metodica.
Acidi grassi essenziali / L’impiego degli Acidi Grassi Essenziali e' suggerito in quanto necessari per la corretta struttura delle membrane cellulari
e perche' sono i precursori di eicosanoidi, prostaglandine, leucotrieni, ecc.
Mantengono la normale impermeabilita' della cute (e probabilmente di altre
membrane) all’acqua e ad altre sostanze e sono coinvolti nel trasporto e nel
metabolismo del colesterolo.
Infuso d’erbe cinesi / Anche dopo aver trovato un dermatologo cinese e
essere riusciti a procurarsi le erbe necessarie, rimangono i problemi del sapore
disgustoso dell’infuso e della preparazione troppo complicata. Tra gli effetti
collaterali si segnalano: aumento asintomatico delle transaminasi, leggero
effetto lassativo in un terzo dei pazienti, nausea, distensione addominale.
Omeopatia / Nell’omeopatia l’esperienza personale e' contrastante: se
alcuni pazienti rispondono positivamente e si allontanano da un uso eccessivo
dei farmaci, dall’altra altri peggiorano clamorosamente. E’ infine irritante
vedere, in certe ricette omeopatiche, la prescrizione di un cortisonico
mescolata al resto!
Agopuntura / L’agopuntura presenta una metodica non facilmente
applicabile ai bambini, anche se esistono tecniche alternative piu' accettabili,
come il massaggio dei punti da stimolare.
Trattamenti topici
- Bendaggi umidi
- Bendaggi asciutti
- Emollienti
- Antiossidanti topici
- Corticosteroidi topici
- Antibiotici topici
- Antimicotici topici
- Fototerapia
- Crenoterapia
- Tacrolimus
- (Antistaminici anti H1 topici)
- (Antivirali topici)
- (Antinfiammatori topici)
- (Tranquillanti topici)
- (Inibitori fosfodiesterasi topici)
In grassetto le modalita' terapeutiche piu' utili ed efficaci e tra parentesi
quelle meno consigliabili o meno pratiche.
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