Dove non iniettare la tossina botulinica

Il ricorso alla tossina botulinica non e' esente da rischi. Spesso dovuti a manovre errate dell’operatore 

Maurizio Benci Specialista in Dermatologia, segretario della Societa Italiana di Dermatologia Estetica e Correttiva, Firenze

Le complicazioni riportate con l’uso estetico della tossina botulinica di tipo A sono rare e spesso aneddotiche, in quanto fanno riferimento a supposti eventi avversi segnalati o ipotizzati su giornali non scientifici ed enfatizzati dalla stampa che infine arrivano nel nostro ambulatorio amplificati per bocca dei nostri pazienti. Gli effetti collaterali reali sono sempre dovuti a dosi errate, scelte della sedi di inoculo errate, da diffusione indesiderata della tossina per effetto del volume iniettato o della direzione dell’ago e del sanguinamento.
Prima di iniziare un trattamento e' doveroso sapere che le dosi da iniettare dipendono da numerose variabili:
• sesso
• eta'
• massa muscolare
• regione anatomica
• motilita'
• variabili anatomiche
• precedenti esperienze
• preferenze estetiche.

 La perfetta conoscenza anatomica della muscolatura facciale e' assolutamente indispensabile, considerando sempre che le connessioni tra i muscoli e le inserzioni delle fibre sono spesso personali. Gli effetti collaterali realmente riportati sono essenzialmente legati all’uso non estetico della tossina botulinica di tipo A e vengono suddivisi in:
• reazioni generalizzate
• nausea, fatica, malessere generale, sintomi influenzali, rashes
• Reazioni locali
• eritema, emicrania, ecchimosi, iperestesia.
Inoltre viene controindicata nei seguenti casi:
a) malattie della placca neuromuscolare: miastenia gravis, sindrome di lambert eaton
b) allergia all’albumina umana e al cloruro di sodio
c) lesioni cutanee nelle zone da trattare
d) infezione del sito previsto per l’iniezione 

e) recenti trattamenti chirurgici 
f) gravidanza
g) allattamento
h) assunzione di antibiotici aminoglicosidici o altri agenti che interferiscono con la trasmissione neuromuscolare (spectinomicina, miorilassanti di tipo turbocurarinico).
Dove assolutamente non iniettare:
• per evitare la ptosi della palpebra e' uso comune non iniettare all’interno di 1 cm proprio al di sopra del muscolo elevatore della palpebra che corrisponde in pratica alla proiezione dell’iride sul margine osseo superiore dell’orbita, mantenersi comunque almeno 1 cm lontani dal bordo osseo sovraorbitario
(fig 1),

• Infatti la ptosi della palpebra superiore e’ dovuta alla migrazione della tossina attraverso il setto orbitale e la diffusione al muscolo elevatore della palpebra.
• Inoltre e’ assolutamente da evitare l’iniezione forzata sotto il sopracciglio nella sua parte mediale e centrale.
e’ obbligatorio porre molta attenzione ai pazienti anziani: 
• quest’ultimi possono infatti avere un setto ridotto o assente, per questo molti medici fanno rimanere in posizione eretta i pazienti trattati ed evitano di far massaggiare la zona trattata per 3-4 ore.
Uno degli eventi avversi piu' imbarazzanti per il medico e’ la ptosi del sopraciglio. Come evitarla? 
• e’ categorico non iniettare un area compresa in un 1 cm al di sopra dell’arcata ossea sopraccigliare meglio se al di sopra della ruga piu' bassa della fronte;

• Non trattare la fronte in quei pazienti che hanno eccesso di pelle o pesantezza delle palpebre; e’ importante considerare che i pazienti sopra i 60 anni possono avere un rischio maggiore di ptosi se non hanno fatto una blefaroplastica;
• Inoltre, per evitare la caduta del sopraciglio e’ molto importante non sovrainiettare l’area frontale in quei pazienti che devono alzare la fronte per aprire gli occhi a causa della presenza di borse oculari sulla palpebra superiore.
• Questi pazienti dovrebbero essere consigliati per una blefaroplastica per poi eventualmente avere una risultato ottimale con la tossina botulinica. 
Inoltre sarebbe opportuno che i medici avvertissero i pazienti che le rughe piu' basse al di sopra del sopraciglio non possono essere trattate e che queste rughe rimarranno visibili durante i movimenti della fronte. 
Un altro inconveniente del trattamento delle rughe della fronte consiste nella formazione del cosiddetto occhio a galletto (mefistofelico) unilaterale o bilaterale. 

Questo effetto collaterale e’ dovuto a un inappropriato trattamento delle fibre laterali del muscolo frontale cosi' che il sopraciglio centralmente rimane abbassato mentre la parte laterale viene tirato in alto dal muscolo non adeguatamente trattato.
Dove porre la massima attenzione nel trattamento delle “zampe di gallina”?
• Il trattamento del muscolo orbicolare puo' provocare la caduta della palpebra inferiore causata da un eccessivo indebolimento del supporto muscolare alla palpebra stessa. e’ bene evitare di iniettare entro una distanza di 1 cm dal bordo osseo orbicolare e mai sullo zigomo.
• Anche la diplopia e lo strabismo possono essere provocati trattando questa regione a causa della migrazione della tossina al muscolo retto laterale dell’occhio: dobbiamo quindi evitare di iniettare in linea con la rima palpebrale.
• Se trattiamo le cosiddette “corde di violino” o meglio le bande prominenti verticali del platisma, dobbiamo sapere che eventuali manovre errate possono causare disfonia-disfagia a causa della diffusione della tossina ai muscoli della deglutizione della laringe e allo sternocleidomastoideo.
• Dobbiamo evitare grandi volumi, dosi elevate e soprattutto effettuare delle iniezioni molto superficiali formando dei pomfi.

• Il trattamento dell’angolo della bocca e’ un intervento molto richiesto, ma non scevro da rischi. Infatti la tossina botulinica di tipo A puo' essere utilizzata per correggere le pieghe che si formano agli angoli della bocca (pieghe della marionetta) andando a trattare il muscolo depressore dell’angolo della bocca, ma anche per questa tecnica di trattamento e’ importante mantenere una esatta simmetricita', comunque l’iniezione nel muscolo depressor oris puo' causare anomalie nel movimento del labbro inferiore.
In generale i consigli utili nell’uso della tossina botulinica di tipo A nel trattamento delle rughe del volto sono i seguenti:
• evitare di trattare la fronte a pazienti con eccesso di pelle o pesantezza della palpebra.
• I pazienti oltre i 60 anni hanno un rischio maggiore della caduta della palpebra, se non hanno avuto una precedente blefaroplastica.
1) mantenersi 1 cm lontani dal bordo osseo sovraorbitario (fig 1);
2) non dovrebbero mai essere iniettati grandi volumi nel canto laterale perche' la diffusione puo' causare diplopia e talvolta caduta della palbebra inferiore (fig 2);
3) l’iniezione forzata verso il canto mediale puo' causare ptosi della palpebra.
(fig 3);
4) iniettare la parte superiore della guancia profondamente al di sotto dello zigomo puo' indurre una paresi faciale di Bell andando ad interessare i muscoli grande e piccolo zigomatico (fig 4);
5) se non vengono trattati adeguatamente tutti i fasci del muscolo frontale puo' apparire il cosiddetto sguardo mefistofelico o alla Jack Nicholson (fig 5);
6) non trattare tutte le zone nella stessa seduta: la diffusione e la sovrapposizione della tossina botulina a puo' diminuire l’espressivita' o causare ptosi del sopraciglio (fig 6).
Vorrei terminare sottolineando che il trattamento delle rughe del volto con la tossina botulinica di tipo A non e’ “una semplice iniezione” ma richiede una profonda conoscenza della pelle, della anatomia del volto, della neurofisiologia, tanta esperienza e soprattutto molto buon senso.

Bibliografia.

1. Benci M., Cirillo P., Silvestris P. Uso della tossina botulinica in dermatologia: update e linee guida, Dermatologia Ambulatoriale 3:18-25; 2003
2. Carruthers A, Carruhters J. Clinical indication an injection tecnique for cosmetic use of botulin A exotoxin. Dermatol Surg 24:1184-1186; 1998