GENODERMATOSI E DIAGNOSI PRENATALE 

Dott. Raffaele Scuderi, 
Specialista in Ostetricia e Ginecologia, esperto in Medicina Fetale

La maggior parte delle patologie fetali della pelle possono essere diagnosticate con l'esame del DNA fetale prelevato in utero con le recenti metodiche invasive quali la funicolocentesi, l'amniocentesi (con l'analisi degli amniociti), la villocentesi (con l'esame dei villi) e con l'analisi diretta del tessuto cutaneo tramite prelievo bioptico della cute fetale.

E' opportuno sottolineare l'importanza assoluta di una attenta consulenza genetica preliminare, che miri a identificare nell'albero genealogico della paziente i casi familiari precedentemente verificatisi e che indirizzi il ginecologo a scegliere, anche sulla base delle ultime conoscenze genetiche acquisite, la tecnica di diagnosi prenatale da eseguire. Si preferisce eseguire la funicolocentesi, e quindi il prelievo del sangue fetale, rispetto all'amniocentesi e alla villocentesi solo nelle situazioni in cui la qualita' di un test genetico rapido sulla preparazione diretta dei villi puo' essere scarsa, e nei casi in cui il tempo richiesto per la cultura degli amniociti fetali puo' alterare la condotta ostetrica. E' chiaro, quindi, che l'esame del DNA sul sangue fetale si deve effettuare solo nelle situazioni suddette. Molte condizioni ereditarie possono essere oggi diagnosticate tramite le tecniche di biologia molecolare come nel caso dei singoli difetti genetici o delle alterazioni enzimatiche pertinenti a disordini genetici specifici. Quando non e' possibile clonare il gene alterato, questo non puo' essere analizzato, ma si puo' procedere all'esame del linkage. Con quest'ultimo, conoscendo la posizione del gene sul cromosoma che lo contiene, e' possibile riconoscere la sua trasmissione nella famiglia attraverso l'analisi dei marcatori (di sequenze di basi caratteristiche) che fiancheggiano il gene alterato. A mano a mano che sara' scoperta la localizzazione dei geni, e gli specifici difetti genetici responsabili delle patologie, la necessita' di eseguire la biopsia cutanea fetale si ridurra' preferendo delle tecniche meno invasive come la villocentesi e l'amniocentesi. Queste metodiche consentono di acquisire le informazioni diagnostiche sufficienti nella maggior parte dei casi, analizzando direttamente il DNA fetale per quelle mutazioni conosciute e presenti nell'ambito familiare. In questo modo si potra' ridurre anche il rischio abortivo.

L'amniocentesi e' un'esame eco-assistito e si effettua generalmente tra la 15a e la 20a settimana di gestazione. In casi particolari puo' essere eseguita prima o dopo. In genere si usa un ago da 20 gauge, della lunghezza di 20 cm. Il passaggio dell'ago puo' essere sia transplacentare sia transamniotico e la quantita' di liquido prelevato e' intorno ai 20 cc. Il rischio abortivo, riportato in letteratura oscilla tra lo 0,5-1%. Quando il liquido amniotico e' prelevato per fini diversi da quelli citogenetici (cariotipo), come per la diagnosi molecolare di alcune affezioni genetiche, il quantitativo di liquido amniotico prelevato deve essere leggermente superiore di 5-10ml. La villocentesi trans-addominale viene eseguita generalmete tra la 11a e 13a settimana di gestazione. Si utilizzano due aghi: il primo, ago guida, da 18 gauge con una lunghezza di 15 cm, il secondo, successivamente introdotto nel primo, fungera' da prelevatore ed ha una lunghezza di 20 cm e un diametro da 20 gauge. Gli aghi vengono entrambi eparinizzati prima del prelievo. Inserito il primo ago guida al margine del chorio frondosum, si rimuove il mandrino e si introduce l'ago prelevatore leggermente piu' lungo. Questo e' raccordato, con una siringa da 20 cc riempita di alcuni cc di fisiologica. Con l'ago prelevatore si eseguono dei movimenti oscillatori e di rotazione mantenendo in trazione lo stantuffo della siringa collegata all'ago. 

La procedura si esegue per due tre volte fino a un massimo di sei movimenti oscillatori per ciascuna esecuzione. Il materiale prelevato viene pesato e inviato successivamente in laboratorio. L'ultimo passaggio viene eseguito dall'ago guida piu' corto. La funicolocentesi viene effettuata dalle 18 settimane di gestazione in poi in modo eco-assistito con singolo o doppio ago. La tecnica si esegue in genere a mano libera senza ago-guida e con singolo ago. Infatti con la tecnica del secondo ago c'e' il rischio che l'introduzione di quest'ultimo faccia perdere la traiettoria dell'ago guida. L'ago utilizzato nella tecnica a singolo ago e' un 21 gauge. Generalmente l'operatore identifica con la sonda ecografica la porzione del funicolo in cui va inserito l'ago, di solito 3 cm sopra l'inserzione del cordone sul piatto coriale; in questa sede il funicolo e' meno mobile. L'ago si inserisce all'interno della vena ombelicale evidenziata con l'esplorazione color doppler, si inseriscono successivamente alcuni cc di soluzione fisiologica all'interno del vaso per rilevare, tramite la turbolenza all'interno del lume, il corretto posizionamento dell'ago. La biopsia fetale viene eseguita in tutti i casi in cui la diagnosi prenatale non puo' essere effettuata tramite l'amniocentesi, la villocentesi e la funicolocentesi. Tale indicazione rimane tuttavia limitata. In passato la biopsia fetale veniva eseguita tramite il fetoscopio e aveva un tasso di mortalita' che oscillava tra il 4-7%. oggi si esegue sotto guida ecografica tra la 17a e 20a settimana di gestazione, con una pinza da biopsia introdotta tramite un ago da 16 gauge. I prelievi dovrebbero essere mirati alla zona di cute interessata dalla eventuale lesione dermatologica. Generalmente si effettuano dalle quattro alle sei biopsie in un'unica seduta. Prima del prelievo si esegue, in genere, un'anestesia locale materna con carbocaina, cercando di interessare gli strati piu' profondi con un'infiltrazione fino ai muscoli e alla fascia. Alcune volte il feto e' piuttosto vivace, in questi casi si puo' praticare, in presenza di una discreta quantita' di liquido amniotico, un'anestesia paralizzante iniettando nella regione dei glutei fetali, tramite amniocentesi, 0,5 mg di pancuronio bromuro (bloccante neuromuscolare) per evitare dei movimenti riflessi e rendere la procedura piu' sicura. 

"Gesti d'amore", 
foto Marco Gerometta

Una volta introdotto l'ago si sfila il mandrino e viene inserita la pinza da biopsia: si aprono i denti, si sospinge sulla cute fetale e si effettua il prilievo. La diagnosi viene effettuata con l'esame istologico convenzionale e al microscopio elettronico, analizzando la struttura e l'ultrastruttura della cute e ricorrendo alle analisi immunoistochimiche. L'indicazione piu' importante alla biopsia cutanea fetale e' la diagnosi delle genodermatosi, malattie ereditarie severe della pelle con alta morbidita' e mortalita'. Tra queste ricordiamo l'epidermolisi bollosa giunzionale, la forma distrofica recessiva, la dominante o erpetiforme, l'ittiosi "Arlecchino", l'eritroderma ittiosiforme bolloso congenito, l'albinismo oculocutaneo, la Sindrome di Sjogren-Larsson, la displasia ectodermica X-linked (consulta la Tab. 1). Ricordiamo, inoltre, che si effettua la biopsia cutanea per la diagnosi della condrodisplasia puntata calcificante e la lipofuscinosi ceroide giovanile neuronale. Le ittiosi sono un gruppo di dermatosi su base genetica caratterizzate da un'anomala cheratinizzazione, si evidenzia, infatti, una desquamazione cutanea con squame simili a quelle dei pesci, localizzate prevalentemente sulla superficie estensoria degli arti. Se ne conoscono delle forme post-natali e congenite. Tra le forme post-natali ricordiamo l'ittiosi volgare, o semplice, e la forma X-linked. Tra quelle evidenti alla nascita va menzionata l'ittiosi "Arlecchino", che e' una forma autosomica recessiva, severa ad altissima mortalita'. Il neonato appare piccolo con i legamenti contratti (artrogriposi), ricoperto di una pelle cornea ispessita, le singole squame appaiono di forma triangolare. Inizialmente sono di colore bianco, poi diventano di colorito grigio-giallo. Le mani e piedi sono rigonfi e la bocca aperta a forma di "O". 

A causa dell'ectropion severo, gli occhi appaiono pronunciati e vistosi, le orecchie e il naso appaiono pronunciati e vistosi, le orecchie e il naso appaiono come semplici buchi. Nei sopravvissuti si possono verificare auto-amputazioni delle dita dei piedi. Per le forme post-natali la diagnosi si basa nel bambino sull'esame dei segni clinici e sull'esame istologico. L'esordio dei primi segni clinici, nell'ittiosi volgare, e' dopo alcuni mesi dalla nascita e comunque entro i 4 anni di eta'. Nella forma X-linked i segni si manifestano, invece, entro il primo anno di eta' e colpiscono solo i maschi, in alcuni rari casi e' associato ipogonadismo ipogonadotropo, anosmia, ritardo mentale e albinismo oculocutaneo. Il deficit della steroido-solfatasi per le forme legate al cromosoma X e' un parametro diagnostico fondamentale. L'attivita' enzimatica testata sui linfociti dei soggetti malati, risulta, infatti, molto piu' bassa della norma. Per la forma volgare autosomica dominante e' stato localizzato un gene responsabile sul cromosoma 1. Per la forma X-linked un gene e' stato clonato e individuato all'estremita' distale del braccio corto del cromosoma. Questo dato e' molto importante in quanto il 90% dei casi sono dovuti a una delezione di questo gene. In epoca prenatale le forme X linked possono essere identificate nella madre eterozigote testando sui linfociti l'attivita' dell'enzima steroido-solfatasi. Nelle forme piu' gravi come quella "Arlecchino", la biopsia cutanea fetale in una fase molto avanzata della gravidanza (20a -24a settimana), risulta fondamentale per la diagnosi prenatale. 

L'epidermolisi bollosa giunzionale, forma autosomica recessiva, e' caratterizzata dal clivaggio della giunzione dermo-epidermica a livello della lamina lucida. E' evidente alla nascita sotto forma di bolle ed erosioni che prediligono il tronco, inoltre sono interessate la mucosa orale ed esofagea con difficolta' nella regolare alimentazione. La diagnosi prenatale viene effettuata con la biopsia cutanea fetale. 

Recentemente e' stata descritta una mutazione sul gene LAMC2. L'epidermolisi bollosa distrofica recessiva e' la forma piu' grave ed e' causa di grave invalidita'. Si evidenzia sotto forma generalizzata o localizzata con una predilezione per le estremita' degli arti. La sindrome colpisce le mucose orale ed esofagea ostacolando l'alimentazione. La risoluzione delle erosioni cutanee, lenta e anomala, lascia grani di miglio con esiti atrofici. Le mutazioni responsabili interessano il gene codificante per il collagene di tipo VII (COL7A1). e' stata descritta recentemente la diagnosi prenatale tramite il linkage del DNA fetale prelevato dai villi a 12 settimane. Anche l'epidermolisi bollosa distrofica presenta una mutazione a carico del gene COL7A1. Le lesioni bollose fanno la loro comparsa alla nascita e sono localizzate principalmente sulle orecchie, sui piedi e sulla regione glutea. Queste bolle, in genere non lasciano esiti cicatriziali tranne nei casi di infezioni sovrapposte. Alla nascita molti neonati affetti presentano una leggera iperpigmentazione, che tende a sparire nel tempo e a ricomparire nell'infanzia con aree iper e ipopigmentate del diametro di 2-5 mm, che danno l'aspetto di "pelle sporca". In alcuni soggetti evidenzia, inoltre, una ipercheratosi e/o plantare. Le unghie sono occasionalmente ispessite perifericamente e hanno la tendenza a rompersi. alcuni pazienti presentano i denti cariati; il quoziente intellettivo e' nella norma.