Fotoermolisi e fotoristrutturazione

Metodiche a confronto

Fototermolisi, fotoristrutturazione e fotomodulazione termica sono tre metodiche che contribuiscono al ringiovanimento cutaneo

Dott. Ovidio Marangoni

Un bell’aspetto fisico contribuisce a migliorare la qualita' di vita (QoL) e l’invecchiamento inesorabilmente offusca lo splendore giovanile. Negli ultimi 50 anni in Italia gli ultraottantenni sono aumentati del 400%, oggi il 16% della popolazione supera i 65 anni. e desidera vivere bene, quindi reagisce richiedendo prestazioni sanitarie e cosmetiche tendenti a ringiovanire e a tonificare l’organismo. Gli attuali trattamenti terapeutici consentono di intervenire a seconda dello stadio e del tipo di invecchiamento in modo mirato, combinando luci laser monocromatiche, policromatiche IPL, radiofrequenze, con farmaci antiossidanti topico-sistemici e nucleotidi infiltrativi, potenzianti la rigenerazione cellulare. Attualmente esistono molteplici tipi di procedure laser ablative e non ablative che per i non addetti creano un po' di confusione. Le ablative agiscono per fototermolisi aspecifica sull’acqua e selettiva su cromofori naturali o artificiali, entrambe agiscono attorno a 100°C e provocano la vaporizzazione dell’epiderma. Segue una lenta guarigione con allisciamento del derma superficiale. Si utilizzano strumenti ultrapulsati o combinati con scanner, accessori che distribuiscono l’energia fotonica in modo controllato e uniforme. Si distinguono metodiche: - Aspecifiche agenti sull’acqua intra ed extra cellulare (CO2, Er: YAG), - Aspecifiche frazionate determinanti microzone di ablazione, (1500nm), - Selettive su cromofori melano emoglobinici (532, 577, 578nm), - Selettive su cromofori esogeni (Blu Metilene, Indocianina Verde + 808nm, ALA + LED).

Le procedure non ablative si distinguono in ristrutturanti (termiche) e biomodulanti (atermiche). Le ristrutturanti agiscono con laser nel vicino IR (Fluenze:20-30J/cm2), preservano l’epiderma che viene protetto con raffreddamento epicutaneo. Gli effetti immediati procurano una flogosi termica 70°C degradante il collagene senescente e il plesso vascolare papillare. La guarigione porta a una ipertrofia dermica con ristrutturazione del collagene Tipo III – I e del plesso vascolare. Diversi laser sono proposti per fotoristrutturare il derma: 808, 980, 1064, 1320, 1450nm. Le procedure non ablative fotomodulanti agiscono senza incremento termico 35°C (Fluenze: 2-4 J/cm2) fotostimolando il derma superficiale e profondo, l’eventuale minimo rialzo termico 37°C, procura una vasodilatazione con incremento circolatorio per azione oxido nitrica. L’effetto biomodulante agisce sui citocromi mitocondriali e sulla matrice extracellulare ECM con incremento metabolico e mitotico fibroblastico, quindi aumento di collagene Tipo I. Gli strumenti utilizzati per fotomodulazione comprendono laser Diodici 808 e LED Vis. Le procedure non ablative possono utilizzare le stesse sorgenti laser pero' con fluenze e numero di sedute totalmente diverse.

Laser Fototermolisi (resurfacing ablativo)
Per un decennio le metodiche resurfacing ablative con laser CO2, Er: YAG utilizzati singolarmente o in combinazione, hanno consentito di restaurare quadri senescenti, al prezzo di interventi in anestesia generale con ricoveri di 1-2 giorni, di lunghe convalescenze con decorsi riparativi di oltre 20 giorni. Periodi questi di interruzione forzate delle attivita' socio-professionali. Con i laser CO2 gli eritemi perdurano anche 8 mesi, sono possibili le infezioni e le distrofie cicatriziali. Recentemente (2004) e' comparsa una procedura che procura vaporizzazioni microscopiche 100 m profonde 300 m (frazionate), con il fine di ridurre decorsi a pochi giorni ed evitare le complicanze.

Le fototermolisi selettive 532-577-578 nm sono superficiali, richiedono anestesie locali, eliminano con precisione le discromie e le ectasie vasali, i tempi di guarigione sono inferiori alla settimana. I 532 nm si sono dimostrati paricolarmente efficaci con l’abbinamento di sistemi scanner. La lasertermolisi 808nm con cromofori esogeni blu metilene e' in corso di validazione. Il meccanismo d’azione fototermolitico selettivo sull’acqua cellulare ed extra cellulare porta, per fenomeni di cavitazione, alla vaporizzazione epidermica. Per conduzione l’onda calorica investe il derma papillare e reticolare superficiale, causando una denaturazione termico-infiammatoria del collagene.

Consegue un processo riparativo rimodellante la zona trattata. Nel decorso si procura un ispessimento - compattamento del derma papillare (Grenz zone), come avviene nei processi di riparazione delle ustioni. e' fondamentale che il derma reticolare non sia interessato dall’insulto termico, perche' sede dei follicoli piliferi, da questi ultimi riparte la riepitelizzazione epidermica orizzontale. Il danneggiamento dei follicoli allunga i tempi di guarigione e porta alla scomparsa perenne degli annessi pilo sebacei.
Resurfacing non ablativo (Foto ristrutturazione dermica)
Con l’avvento dei laser nel Vicino IR (1320, 1450, 1064, 980, 808 nm, delle luci pulsate e delle radiofrequenze) che penetrano alcuni millimetri e possono attraversare l’epiderma senza danneggiarla (a certe fluenze) e con l’ausilio di efficaci raffreddamenti epicutanei, si e' iniziato a riscaldare selettivamente e settorialmente il derma papillare. I meccanismi d’azione dimostrano una cascata di eventi dalla liberazione di citochine, alla proliferazione fibroblastica, iperproduzione di collagene, elastina, glucosamminoglicani GAG con neosintesi di acido ialuronico. I trattamenti laser rimodellanti si eseguono senza anestesia, sono sicuri ed efficaci nell’85% dei casi. I risultati dimostrano miglioramento della tessitura, riduzione delle rughe, delle pigmentazioni, delle teleangiectasie e dei pori dilatati e risultano stabili a 18 mesi. L’abbinamento di infiltrazioni riempienti i solchi con nucleotidi (PDRN) dimostra, dopo 6 mesi, risultati di poco inferiori al resurfacing ablativo, senza pero' i disagevoli effetti collaterali e le noiose complicanze. Le procedure sono ambulatoriali con gli 808-980nm non e' necessaria nemmeno l’anestesia topica, ma e' sufficiente il raffreddamento epicutaneo. Le sedute durano 15-20 minuti si ripetono a 20-30 giorni per 5-6 volte. Le sequele evidenziano solo un fugace eritema, eccezionali sono le flittene, possibili su zone precedentemente infiltrate da filler permanenti. I decorsi sono ben tollerati e consentono la ripresa immediata delle attivita' socio professionali. Si abbinano antiossidanti topico-sistemici, si protegge la regione irradiata con filtri solari per il periodo del trattamento. Si consigliano dei 1-2 refreshing annuali.
Ringiovanimento per foto modulazione dermica
La luce laser visibile e vicino IR, a basse dosi defocalizzate, gia' conosciuta come LLLT (Low Level Laser Therapy) emessa da Soft Laser o da LED, determina per fosforilazione ossidativa la proliferazione in vitro e in vivo delle cellule viventi (biofotoni) in particolare dei fibroblasti. Inoltre induce modifiche morfofunzionali a livello dei: proteoglicani (notevole densita' di cariche negative), pH, Ca+, potenziali di membrana (citocromi mitocondriali con incremento metabolico-sintetico, mitotico). Pubblicazioni nazionali e di Autori dell’Est datate oltre 20 anni, avevano dimostrato che fluenze di 2-4 J/cm2 erano in grado di accorciare del 50% i tempi riparativi delle ferite dei topi. Recentemente Longo ha dimostrato l’incremento proliferativo di staminali esposte a bassa radiazione laser. La laser terapia e' applicata clinicamente per velocizzare la guarigione di ulcere e decubiti. Dal 2000 le stesse fluenze si utilizzano in settori “economicamente piu' vantaggiosi”, come quelli del chronoaging. L’invecchiamento nelle fasi iniziali - intermedie dimostra rallentamenti metabolici - sintetici e rarefazione cellulare – fibrosa. La LLLT atermicamente bioriprogramma l’attivita' citocromica mitocondriale con meccanismo di fotoaccelerazione apoptotica, mediata da ROS e da perossidi di O2. Si osserva una detersione del citoplasma con rimozione degli organuli senescenti, quindi stimolo produttivo di ATP e incremento metabolico rigenerante i tessuti danneggiati, esposti alla radiazione.
- Fluenze di 2 J/cmq portano le radiazioni IR al derma superficiale.
- Fluenze di 4 J /cmq consentono la bioattivazione delle strutture dermiche profonde.
Si suggeriscono cicli di cure bisettimanali indolori, della durata di dieci minuti, per 6-8 settimane. I decorsi sono privi di effetti collaterali. I risultati migliori si sono osservati negli invecchiamenti dai 35-50 anni. La combinazione post radiazione con infiltrazioni di nucleotidi, sta dimostrando analoghi risultati con dimezzamento del numero di sedute, 7-8 monosettimanali. I laser a differenza delle luci pulsate e delle radiofrequenze, possono depositare con precisione matematica, la quantita' di energia luminosa desiderata sui tessuti bersaglio. Le radiazioni nel vicino IR (800 - 1000nm) sono capaci di penetrare nei fototipi chiari, non abbronzati oltre a 4mm. Energie superiori a 20-30 J/cm2 inibiscono i fattori di crescita GF e angiogenetici. Tali alte fluenze sono sfruttate positivamente sulle patologie cicatriziali ipertrofiche e cheloidee di recente formazione, dove si sono dimostrati miglioramenti estetico cicatriziali, con 5-6 sedute a 20 – 30 gg di distanza, in oltre l’80% dei casi trattati senza abbinamento di cortisonici. Nei cheloidi molto spessi e dolorosi si sta dimostrando efficace il laser interstiziale con microfibra veicolante un raggio 1064 e 980nm. La laser modulazione e' stata applicata anche sulle patologie distrofiche del connettivo ad eziologia multifattoriale come le strie distensae cutis. Le strie rosse di data recente trovano giovamento, con risultati da eccellenti a buoni nell’85% dei casi trattati, con laser 532-578nm, 4-8 J/cmq, spot 1,5mm, una volta al mese per 5-6 volte. Quelle bianche di vecchia data stanno dimostrando interessanti miglioramenti con biomodulazione 808nm (4 J/cmq 8-10, sedute settimanali) abbinata ad infiltrazione di nucleotidi (PDRN).
Per la notevole estensione della bibliografia fornita a supporto dell’articolo, e' stato impossibile procedere alla pubblicazione. L’autore e' a disposizione per inviarla direttamente a chi ne fara' richiesta presso la nostra redazione.

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