Fototermocoagulazione delle varici

Poiche' consideriamo come punti fissi il polimorfismo e l'evolutivita' della Malattia Varicosa con le diverse risposte terapeutiche alle diverse cure e l'alta incidenza di recidive dopo chirurgia demolitiva (crossectomia= stripping corto) trattamento quest'ultimo che dimostra da 100 anni i migliori follow-up, molti studiosi sono alla ricerca di cure che anche se non possono stabilizzare la patologia siano idealmente mini-invasive, efficaci, estetiche, economiche, dai rapidi recuperi e che migliorino la qualita' di vita. La promettente sclerosi chimica in "mousse", pur ottenendo una buona fibrosi, per la permanenza dei

reflussi ostiali safeno femorali in sede, ha bisogno del giudizio del tempo al fine di valutare l'incidenza delle ricanalizzazioni.
Le altre metodiche (Valvuloplastiche, CHIVA, Flebectomie, Closure a radio frequenza, Trivex, ecc.) oltre alle indicazioni limitate, dimostrano comunque un maggior numero di recidive verso la crossectomia con lo stripping corto. Quando la diagnosi emodinamica con ecodoppler indica presenza di reflussi ostiali safeno femorali per incontinenza delle due valvole giunzionali prossimale e distale, negli ultimi 15 anni si sta cercando di applicare una sottile fibra laser endovaricosa per foto termo coagulare le safene e/o le collaterali. Vari tipi di endolaser nello spettro vicino infrarosso V.IR inizialmente con Nd:YAG: 1064 nm e negli ultimi tre anni con Diodici 808, 810, 940, 980 nm sono proposti con wattaggi e pulsazioni diverse in emissioni continue e temporizzate, abbinati e non a crossectomie. Tale molteplicita' di materiali e di metodi sta creando molta confusione. Il problema non e' di facile risoluzione perche' e' mia opinione, piu' che la standardizzazione terapeutica che vada bene in tutti i casi e che consenta di eseguire semplicisticamente in ambulatorio la fotosclerosi delle safene, il quesito sta nell'impossibilita' attuale di misurare lo spessore-struttura della parete varicosa che e' molto variabile fra i diversi tipi di pazienti e nella evoluzione progressiva con l'eta'. Il vero bersaglio flebologico anche per i laser e' la parete vasale. L'anatomia delle varici riporta una variabilita' parietale per presenza, nei pazienti giovani, di segmenti ipertrofici intimali con cuscinetti endoteliali asimicronetrici spessi anche 500micron e mediali fibro muscolo-elastici, alternati ad aree di atrofia.

Fototermocoagulazione delle varici
Identificazione della crosse safenica
con raggio pilota laser 808 nm
attraverso mini incisione inguinale

Quindi si notano contemporaneamente spessori eterogenei, variabili fra 1500 -400micron, in progressivo rimodellamento fino a sostituire la componente muscolo-elastica con connettivo fibrosclerotico e matrice extracellulare, arrivando alla velamentosita' spessoriale di 115micron La perdita dell'elasticita' comporta cedimento-assottigliamento parietale e allungamento. Questi concetti fanno capire l'importanza di utilizzare tipi di farmaci sclerosanti in concentrazione e quantita' diversa, adeguata alla dimensione (spessore - struttura) della varice, ovviamente non hanno mai destato interesse nei chirurghi, perche' il calibro del vaso da strippare non modifica la tecnica operatoria.

A questo fine Glauco Bassi classificava i tipi di pazienti varicosi in classi omogenee: giovani-anziani, magri-obesi, sportivi-sedentari, sani-tratti, (ottimisti-depressi) che sono fondamentali anche nei trattamenti con endolaser. Perche' in base alle dimensioni dei bersagli bisogna adeguare le fluenze (dosi energetiche). La vena safena sana ha diametri di 5 mm e spessori variabili fra 400 e 700micron. Molteplici e di non facile riproduzione sperimentale sono i meccanismi d'azione dei laser endovasali, in particolare gli 808nm che dimostrano bassa selettivita' sulle Hb-Ohb, la cui vaporizzazione per conduzione trasmette l'ipertermia agli endoteli mentre l'incandescenza puntale determina piu' conseguenze (irraggiamento-convenzione-condensa-conduzione).

La somma degli effetti con energie di 10-12W su segmenti longitudinali di 2-3 mm/sec, evidenzia: Inizialmente innalzamento della temperatura a 100°C con fototermolisi selettiva dei Globuli Rossi endoluminali e di quelli contenuti nei vasa vasorum avventiziali, in varici di diametro fino a 1.0 cm, se le pareti sono ipertrofiche anche la mioglobina muscolare sara' coagulata -quindi la punta ottica che si riscalda a 700-1000°C, vaporizzata la componente acquosa, determina un solco di coagulazione parietale per contatto diretto. Tali parametri mediamente causano una nevrosi coagulativa profonda 0,3 mm nello spessore parietale.

Esito finale sutura della ferita puntiforme al terzo della coscia inguinale . assesnza di ematomi

Se lo spessore parietale e' maggiore di 1000micron ad alta componente muscolo-elastica (giovane eta' della varice) gli endolaser, pur coagulando la mioglobina muscolare, determinano proporzionalmente un danno meno profondo nella struttura della parete, viceversa, sui segmenti o sulle pareti velamentose (300-500 micron anziani) si procura perforazione e propagazione dell'energia calorica nel tessuto peri avventiziale che spiega le neuriti termiche. Nei vasi di diametro maggiore a 1,2 - 1,5 cm, l'energia non riesce a distribuirsi uniformemente su tutta la circonferenza interna della vena per i cul de sac laterali, per cui possono persistere aree di endotelio integre che dimostrano forte azione riparativa. Anche nei trattamenti endolaser foto termo coagulanti le varici, come per quelli fototermolitici delle microvarici (teleangectasie o capillari) quindi, piu' del diametro vasale indicante il volume cromoforico, e' importante lo spessore-struttura parietale. Essendo lo spessore intimo mediale varicoso "molto variabile", la durata di esposizione laser deve essere proporzionata allo spessore parietale. Le endosclerosi laser safeniche ambulatoriali a fluenze fisse e con permanenza della giunzione safeno femorale per 2-3 cm, come proposto dalla maggior parte delle case produttrici di strumenti e approvata per alcuni dalla FDA, nonostante i buoni risultati a breve, non convincono i "vecchi flebochirurghi" sulla durata stabile della fibrosi, facendo temere elevate ricanalizzazioni a distanza per:

persistenza dei reflussi valvolari ostiali
eterogeneita' di spessori parietali nei diversi segmenti varicosi e nelle diverse eta'
incompleta coagulazione endoteliale.

Inoltre tali procedure quando sono applicate in modo semplicistico e superficiale non risultano scevre da complicanze:

perforative in prossimita' delle collaterali, della crosse e delle femorali nei soggetti magri;
neuritiche termiche (trasmissione del 50% della luce attraverso la parete atrofica);
ustionanti la pelle, quando la cute soprastante la varice e' molto sottile (-0,5 cm);
tromboflebitiche, per il flusso da grosse collaterali e perforanti quando la safena non e' completamente collabita;
ipotetiche microembolizzazioni attraverso la giunzione S-F. La nostra esperienza flebologica insegna che se la sclerosi chimica "dolce" e' inefficace per la durata della fibrosi, perche' la sclerosi fisica con laser sottodosata dovrebbe essere efficace? Da queste personali riflessioni, la soluzione ideale per il trattamento delle varici degli arti inferiori dovrebbe essere quella proposta da Corcos-De Anna et al.

In anestesia locale, da un microtaglio (2mm) al terzo inferiore di coscia, si introduce endosafena la fibra ottica (600-1000micron), collegata a un laser diodico 808 nm (Eufoton), posizionandola con transilluminazione del raggio guida rosso, nella giunzione safeno-femorale. Quindi attraverso una mini incisione inguinale (1-2 cm) si esegue una mirata crossectomia; da questa ferita si valuta lo spessore parietale safenico. Le energie applicate sono differenziate a seconda dello spessore 10-12 Watt (in emissione pulsata per gli spessori sottili, in continua per gli ipertrofici + 1000micron) ogni 2-3 mm al secondo, si frazionano segmenti venosi longitudinali di 10 cm e nella retrazione si laserizza.

Se la varice e' molto superficiale conviene infiltrare il derma con soluzione fisiologica per distanziarla e proteggerla dalla diffusione della ondata termica.
Se le varici appaiono dilatate oltre 1,5 cm con parete spessa +/-1,5 mm si respinge la fibra verso l'alto e si laserizza una seconda volta il segmento. Il collabimento vasale si controlla strumentalmente con eco, oppure con una manovra di reinfilamento della fibra verso il segmento fibrosato; in tal caso l'impossibilita' di reinserimento garantisce l'avvenuto raggrinzimento. La mancanza di sanguinamento puo' rendere inutile la legatura della safena distalmente mentre la cute inguinale va suturata con un punto. Segue compressione, mobilizzazione e la ripresa socio-lavorativa puo' essere immediata. La metodica, eseguita in day surgery richiede 3-4 minuti totali di laser coagulazione safenica di coscia e offre il vantaggio estetico di lasciare la mini ferita inguinale e quella puntiforme in sede mediale ginocchio: Inoltre personalizza il termodanno parietale poiche' la doppia laserata consente di coagulare anche i vasi molto dilatati. La crossectomia, oltre alla precisione chirurgica della legatura a filo della femorale, garantisce l'eliminazione dell'incontinenza della giunzione S-F escludendo il rischio della microembolizzazione.La verifica da 18 mesi sta dimostrando buoni risultati, ottenuti anche in contemporanea sui due arti, senza complicanze significative. Concludendo, in attesa di casistica piu' ampia e di follow-up adeguato che avvalori la metodica e' mia opinione (come riportato nella proposta di Linee Guida laser in Flebologia UIP Roma 2001) che sarebbe consigliabile per ora, riservare il trattamento laser endoluminale, ai rami varicosi collaterali in giunzioni safeno-femorali continenti, e nei casi in cui metodiche consolidate e meno costose abbiano manifestato risultati sgraditi: 1) familiarita' per cheloidi, 2) pigmentazioni, allergie, matting, 3) anziani, dove la compressione non e' attuabile e la scleroterapia abbia provocato preoccupanti amaurosi. Per quanto riguarda la laser fototermosclerosi safenica, ritengo comunque che la pur costosa mini-invasivita' del laser endoluminale che consente pero' un risparmio indiretto (per i recuperi immediati e le minime astensioni lavorative) sia appropriata in abbinamento a una precisa mini crossectomia con le giuste indicazioni diagnostiche e correttamente eseguita con dosi personalizzate. Si sostituisce il tempo dello stripping, con i vantaggi di evitare ematomi, danni linfatici e, dall'esperienza maturata, con un notevole gradimento dei pazienti.