LE ARMI DELL'ERBIUM

prof. Gabriele Borghini, dott. F. Pacilla, dott. Giuseppe Ivano Luppino

La ridotta invasivita', un basso rilascio termico e la brevita' dell'impulso costituiscono alcuni vantaggi di questa sorgente laser. Ecco i protocolli pre e post operatori per un resurfacing

Rughe, segni del tempo su viso e mani, esiti cicatriziali e lesioni cutanee invecchiano e alterano l'aspetto della nostra persona. Oggi questi inestetismi si possono risolvere senza ricorrere necessariamente alla chirurgia, senza anestesia profonda e senza ricovero. Negli ultimi anni, infatti, sono state studiate e progettate nuove apparecchiature laser che riducono al minimo i danni termici e quindi permettono di effettuare precise ablazioni cutanee che sono il requisito essenziale per ottenere uno skin resurfacing ottimale. Il Laser ad Erbium (Erbium: YAG) si e' dimostrato essere uno strumento validissimo per il rimodellamento dell'epidermide e del derma superficiale. 

L'ablazione dei tessuti avviene in maniera monitorizzabile e sicura poiche' il rilascio termico sui tessuti circostanti e' minimo, a causa dell'alta affinita' di questa emissione laser per l'acqua dei tessuti. Cio' permette di agire sulla pelle superficialmente, in modo scarsamente invasivo e quindi poco doloroso, ottenendo una rapida cicatrizzazione senza complicanze e un ottimo risultato estetico; inoltre le fibre di collagene del derma subiscono uno stiramento e un rimodellamento contribuendo a dare un aspetto piu' levigato alla pelle. La lunghezza d'onda di 2940 nm del laser Erbium ha il massimo coefficiente di assorbimento nell'acqua, 13 volte superiore a quello 

di un laser CO2; cosi', un sottile strato di tessuto assorbe l'energia fornita molto piu' rapidamente di quanto avvenga col laser CO2 e viene trasformata in calore che vaporizza il tessuto senza carbonizzarlo. Secondo la nostra esperienza, non vi e' irradiazione di calore nella cute circostante la zona bersaglio, come puo' accadere con un laser CO2: infatti, a fronte di una diffusione del danno termico di 40-120 micron che si verifica con i laser CO2 scannerizzati o pulsati, il laser Erbium diffonde solo per 5 micron. 

Il laser Erbium, quindi, puo' essere considerato uno strumento di pura ablazione o vaporizzazione. 
Questa caratteristica determina numerosi vantaggi nell'effettuazione dello skin resurfacing: 

• La possibilita' di effettuare trattamenti anche senza l'utilizzo di narcosi o di anestesia per infiltrazione. La brevita' dell'impulso e la scarsa irradiazione di calore permette di poter ben controllare la sensazione dolorosa utilizzando nella maggior parte dei casi solo un anestetico topico in crema. 

• Eritema ed edema sono di minima entita', meno duraturi; la cicatrizzazione e' piu' rapida. Il Laser Erbium vaporizza uno strato di cute piu' sottile rispetto al laser CO2,

• provocando un danno termico residuo minore per ciascun passaggio sulla zona dell'intervento. 

• Gli effetti collaterali sono minori e consentono trattamenti piu' sicuri. Ipopigmentazioni, cicatrici, eritema di lunga durata e cicatrizzazione lenta dipendono dalla profondita' del trattamento e quindi si riducono utilizzando un laser che non produce danni termici oltre la zona bersaglio. 

• e' possibile effettuare anche un'efficace e sicura fotodermoabrasione delle lesioni del collo e degli arti. 

Per la sua capacita' di avere spessori di ablazione molto limitati, spesso viene affermato che il laser Erbium sia da utilizzare solo per uno skin resurfacing superficiale, preferendo quindi il laser CO2 per i resurfacing profondi. In realta', secondo la nostra esperienza, si dovrebbe mirare a un resurfacing ottimale, considerando che le rughe o le cicatrici acneiche andrebbero rimosse rispettando il piu' possibile il derma, evitando cosi' esiti ipopigmentari e cicatriziali. Perche' nel trattamento di rughe profonde il paziente va informato che e' necessario trovare un compromesso tra attenuazione delle rughe e possibili complicanze ipopigmentarie. Con questa finalita', il laser Erbium, con i suoi spessori ablativi limitati per ciascun passaggio e con i limitati danni termici residui, e' uno strumento eccellente per graduare la profondita' del resurfacing. 

Inoltre, il laser Erbium, grazie all'assenza di carbonizzazione delle superfici trattate e alla scomparsa, dopo alcuni passaggi in successione, dell'iniziale decolorazione superficiale, da' la possibilita' all'operatore di valutare visivamente, magari con appropriati strumenti ottici di ingrandimento, la comparsa delle papille dermiche e quindi il grado di profondita' ottenuto. 

Oltre al trattamento delle rughe periorali, l'utilizzo del laser Erbium trova una indicazione ottimale nelle rughe periorbitarie, in associazione o meno a un intervento di blefaroplastica. In caso di associazione delle due tecniche, si esegue un intervento di blefaroplastica con l'intento di eliminare le borse palpebrali e gli eccessi cutanei che appesantiscono lo sguardo, cui, successivamente, si abbina un resurfacing con Erbium della cute orbitaria e temporale che consente di ottenere la riduzione di tutte quelle piccole rughe che contornano l'occhio. Il vantaggio in chirurgia estetica del laser ad Erbium sta proprio nel consentire di trattare quelle aree che non trovano miglioramento dal solo intervento chirurgico tradizionale e che fino a oggi, con le metodiche esistenti, necessitavano di lunghi tempi di recupero. Un'altra applicazione molto interessante del laser Erbium e' il trattamento degli esiti cicatriziali dell'acne giovanile. Infatti, sebbene si possa affermare di aver oggi a disposizione farmaci risolutivi nel trattamento di forme anche gravi di acne, si sente la necessita' di poter dare risposte positive ai pazienti che presentano il problema, spesso molto invalidante, delle cicatrici. Il laser Erbium e' in grado di risolvere con buoni risultati questo inestetismo. Si puo' ottenere infatti, un vero e proprio spianamento delle depressioni cicatriziali utilizzando il laser anche con la metodica "a scalpello", abbassando, in pratica, i bordi delle cicatrici, riducendo cosi' l'angolo di incidenza con cui la luce investe il piano cutaneo e, in definitiva, attenuando molto l'impatto visivo. In alcuni casi, caratterizzati dalla presenza di cicatrici a stampino pronunciate, abbiamo associato all'utilizzo del laser anche tecniche di microchirurgia, ottenendo risultati molto soddisfacenti. Come per ogni intervento di chirurgia estetica, e' fondamentale la selezione del paziente, comprendendo le aspettative, spiegando i limiti della metodica, chiarendo le modalita' dell'intervento e le problematiche del post-operatorio. Soprattutto nel trattamento delle cicatrici post-acneiche, con i pazienti che hanno deciso di sottoporsi all'intervento, il nostro gruppo di lavoro ha introdotto il concetto di "miglioramento in percentuale", in quanto la particolare struttura di queste cicatrici non permette un recupero del 100%, ma miglioramenti del 60-80%, comunque sempre molto graditi dai pazienti. Inoltre, la standardizzazione delle procedure di trattamento, l'adozione di protocolli terapeutici con antibiotici e antivirali per prevenire possibili complicazioni, una adeguata gestione del decorso post-operatorio, puo' contribuire a rendere piu' sicure ed efficaci queste tecniche, aumentando il grado di soddisfazione del paziente. I tempi di recupero dopo l'intervento sono molto rapidi: la nostra esperienza ci permette di affermare che gia' dopo una settimana dall'intervento e' possibile, utilizzando un comune make-up, riprendere le normali attivita' di relazione. L'eritema persiste, in modo progressivamente meno marcato, al massimo per 30-40 giorni. I risultati estetici gia' a distanza di un mese sono pressoche' ottimi. Oltre a effettuare resurfacing di rughe e cicatrici post-acneiche, con il laser Erbium: YAG e' possibile infine trattare anche gli xantelasmi, le cicatrici esofitiche, le lentigo senili, i nevi epidermici, le cheratosi solari, gli idroadenomi, i siringomi e le verruche piane disseminate del viso. In conclusione, e' nostra convinzione che il laser Erbium sia uno strumento che permette di effettuare trattamenti di resurfacing caratterizzati da semplicita' e rapidita' di esecuzione; versatile per molteplici inestetismi del volto, ottimale per resurfacing periorbitari, che necessita di poca o nulla anestesia, presenta un breve decorso post-operatorio e un limitato rischio di complicanze.