Per un uso piu' ragionato dei filler

L'impianto di un filler senza un adeguato esame preliminare del paziente puo' dar luogo ad amare sorprese. Che possono essere eliminate tramite una maggiore disponibilita'

del Dott. Bruno Bovani, Chirurgo Plastico Perugia

Molto si e' detto sull'impiego dei filler in medicina estetica e non e' facile aggiungere considerazioni che risultino ''nuove'' ad un lettore attento ed esperto. Ho pensato allora di condividere con chi mi legge alcune considerazioni del tutto personali, frutto, in particolare, di un'esperienza ormai ventennale in questo settore. Nel tempo, cio' che ha accomunato le aziende produttrici del settore e' stato sempre il ricercare prodotti che consentissero la maggiore sicurezza possibile, con la piu' bassa percentuale di eventi avversi, combinata con una durata del filler sufficientemente lunga. Questi sono stati gli elementi che hanno indotto il grande successo mondiale di quelle Societa' che hanno concentrato i loro sforzi nella produzione di filler totalmente biocompatibili, senza commistioni di diverse sostanze fra di loro, sviluppando, piuttosto, sistemi di stabilizzazione (come la stabilizzazione NASHA, unica nel suo genere) sicuri per il paziente e piu' duraturi nel tempo, grazie a meccanismi innovativi di degradazione isovolemica. Ma la ricerca scientifica non si e' fermata qui, andando piuttosto a mettere a punto una nuova tecnologia definita Tissue-tailored costituita, cioe', da particelle di acido ialuronico ''tagliate su misura'' a seconda del tessuto a cui sono destinate. Ne deriva, percio', una maggiore capacita' lifting del prodotto, a fronte di una minore quantita' iniettata.

Accanto a questi leader del mercato sono rimaste delle aziende che, con i loro prodotti permanenti o semi-permanenti (e sulla cui bonta' non esprimero' alcun commento), hanno occupato alcune specifiche nicchie di utilizzo. Lasciando da parte queste ultime, per le quali sono necessarie particolari valutazioni del paziente e specifiche conoscenze tecniche per il prodotto che si va ad impiantare, affrontiamo alcuni aspetti importanti che possono riguardare l'impiego dei piu' conosciuti filler riassorbibili totalmente biocompatibili. Anche in questo caso alcune aziende produttrici hanno impostato la loro ricerca sulla immissione di prodotti dalle caratteristiche tecniche altamente sofisticate in termini di sicurezza per il paziente e di risultato estetico ottenibile (prima

fra tutte colei che ha brevettato la tecnologia NASHA, Non Animal Stabilized Hyaluronic Acid, ovvero un acido ialuronico stabilizzato di origine non animale grazie ad un processo che modifica in misura minima la molecola originaria di acido ialuronico e che al momento conta milioni di fiale iniettate in tutto il mondo). Un cenno anche alla tecnica della Biorivitalizzazione, oggi molto richiesta. Tanti sono i prodotti presenti sul mercato, ma anche qui troviamo novita' importanti: un acido ialuronico dotato di legami deboli di stabilizzazione, in grado di creare un effetto marcato di turgore cutaneo (denominato Hydroreserve) ma che va incontro ad un processo lento di degradazione isovolemica (slow-release ) prolungando piu' a lungo di altri i suoi effetti. Consapevoli, pero', che la ricerca non e' tutto, ma deve sposarsi con una giusta e corretta formazione dei suoi utilizzatori, le aziende sono entrate in campo suggerendo delle linee-guida che fungono, in particolare, da ''apri-pista'' per coloro che si trovano alle loro prime esperienze e di questo dobbiamo senza dubbio essere grati, soprattutto per la consapevolezza che la qualita' dell'impianto e il risultato che ne deriva dipende solo in parte dal prodotto usato. Per chi, infatti, e' alle prime armi puo' essere particolarmente utile sapere che un certo filler, grazie alle dimensioni delle particelle con il quale e' stato creato, va iniettato a una certa profondita' e in un determinato distretto del viso piuttosto che in un altro. Avremo, percio', il prodotto specifico per l'aumento volumetrico delle labbra e quello per la sola correzione del loro profilo. Avremo il prodotto specifico per le pieghe nasogeniene, quello per le rughe peri-orbitali, quello per il profilo della mandibola o per l'aumento di volume dello zigomo, e cosi' via. Potremo, inoltre, scegliere tra un prodotto dotato di particelle di dimensioni modeste, piu' ''naturale'' ma dalla minore durata, e uno con particelle dalle dimensioni maggiori, capace di durare qualche mese di piu', ma a scapito della sua morbidezza e plasticita'. Delle linee-guida, insomma in grado di sostituirsi a qualunque capacita' valutativa e interpretativa da parte del medico, cui si richiede solamente una certa (neanche troppa, in verita'…) abilita' nella tecnica iniettiva: a micropomfi, lineare retrograda, a laghi, a reticolo, con ipercorrezione, senza ipercorrezione, ecc… Ma e' tutto qui l'impiego dei filler? No, io credo che ci sia molto di piu' da dire. Soprattutto ritengo che su di un aspetto nessuna azienda commerciale potra' mai sostituirsi: la valutazione da parte del medico del paziente che ha di fronte, con le sue richieste, le sue necessita' e i suoi desideri. Ma facciamo un esempio pratico per spiegarci meglio: oggi si parla molto della correzione dei profili del volto facendo ricorso a diversi filler. Un paziente giunge alla nostra osservazione con la richiesta di migliorare il proprio aspetto e noi, analizzando il viso che abbiamo di fronte, potremo suggerire a esempio di correggere uno zigomo poco pronunciato, un contorno labbra indefinito con le sue rughe peri-orali, una piega naso-geniena troppo profonda. Un programma che prevede tre tipi diversi di filler da impiantare, magari, in tre sedute consecutive. Terminato il nostro programma, nel quale abbiamo applicato tutta la nostra abilita', professionalita' ed esperienza, il paziente torna per il controllo finale alla nostra osservazione e dichiara di essere molto contento per la correzione dello zigomo, ma di notare dei micro-pomfi nelle rughe peri-orali e di avere avuto un miglioramento molto modesto delle pieghe naso-geniene, nelle quali, anzi, ''sembra quasi che il prodotto si sia spostato piu' in alto o piu' in basso rispetto alla piega''. Che cosa e' successo? Qual e' stato l'anello mancante nella catena del rapporto medico-paziente? E come rimediare, rinsaldando il loro legame? Sono domande di difficile risposta quando ormai il problema e' insorto. Fortunatamente tutto passa (solo con i riassorbibili, pero', ricordiamolo!) ma difficilmente quel paziente tornera' ancora nel nostro studio. A chi non sono mai accaduti episodi del genere scagli pure la prima pietra ! Nel corso degli anni mi sto sempre piu' convincendo dell'importanza che si deve dare all'analisi preliminare delle condizioni del paziente che si ha di fronte. Elementi in grado di condizionare totalmente le nostre scelte sono il sesso, l'eta', la razza, lo spessore del derma, lo stato di idratazione cutanea. E poi dobbiamo esaminare con attenzione il tessuto che andremo a correggere: una cute molto sottile che ricopre lo zigomo o una piega naso-geniena in cui il derma risulta poco elastico possono riservare amare sorprese dopo l'impianto. Nell'uomo, ad esempio, puo' accadere di non riuscire a sollevare una piega naso-geniena correttamente, anche se si usano prodotti con particelle di grosse dimensioni ma di vedere, purtroppo il filler depositarsi ai lati della ruga, pur avendo correttamente iniettato. Questo determinera' nel paziente certamente una delusione per il risultato ottenuto, aggravato, magari, dalla durata prolungata nel tempo del filler a grosse particelle utilizzato. Ed ecco che, un esame preliminare piu' attento poteva fare propendere, magari, per fare precedere la correzione della piega da un ciclo di biorivitalizzazione con un acido ialuronico non reticolato, cosi' da rendere piu' idratato, piu' elastico e piu' reattivo il tessuto stesso. Quanto all'eta' del paziente, facendo riferimento a quella biologica e non a quella anagrafica, indubbiamente si dovra' tenere conto della diversa lassita' dei tessuti: il paziente andra' senza dubbio valutato prima in piedi, al fine di identificare quelle zone che necessitano di un adeguato riempimento: si potra' optare, per esempio, per la correzione del profilo di una mandibola che ha perso la sua definizione. Per fare cio' avremo l'accortezza di segnare con una matita demografica le aree da correggere, sempre con il paziente in piedi, poiche' la lassita' cutanea potrebbe alterare i profili non appena il paziente si stende sul lettino per ricevere l'impianto. Prima di procedere, pero', dovremo avere l'accortezza di ricontrollare le nostre aree marcate, posizionando il paziente in posizione completamente prona. Se, infatti, ci troviamo di fronte a una notevole lassita' la cute tendera' ad accumularsi proprio nell'area tra il trago e il lobo dell'orecchio, a causa della forza di gravita'. Un qualunque filler, che corregge perfettamente l'angolo della mandibola in posizione ortostatica, potrebbe apparire in clinostatismo come un anomalo accumulo, poco soddisfacente dal punto di vista estetico. In questi casi, percio', avremo l'accortezza di iniettare poco materiale alla volta, verificandone il risultato a distanza. Ancora qualche considerazione sulla razza e sulle diversita' anatomiche che spesso l'accompagnano. Si fa oggi sempre piu' frequente la presenza nei nostri studi di pazienti di diversa etnia, per cui si deve tenerne conto al momento della pianificazione del nostro intervento con i filler. Una paziente di cinquant'anni nord americana avra' delle caratteristiche fisionomiche (bionda, occhi azzurri, cute sottile, poco elastica, sottocute poco rappresentato) ben diverse da una coetanea dell'America Latina o asiatica (capelli neri, occhi scuri, cute con notevole spessore, buona elasticita', sottocute ben rappresentato). La scelta del filler non potra' prescindere da questa consapevolezza, pena la comparsa di effetti indesiderati di difficile correzione. Nella paziente nord americana cercheremo, magari, di limitare l'impiego di filler costituiti da particelle di grandi dimensioni per quelle zone dove la copertura dermica e' di uno spessore sufficiente, mentre faremo maggiore impiego di filler ad acido ialuronico debolmente stabilizzato, per ottenere un effetto biorivitalizzante soddisfacente. Faremo, poi, maggiore uso di filler stabilizzati con particelle di piccole dimensioni per la correzione delle fini rugosita', comuni in questa razza. Nella paziente asiatica potremo piu' facilmente riscontrare la richiesta di rendere il viso meno appiattito, meno rotondeggiante, definendo meglio alcuni profili. Potremo, allora, lavorare con piu' semplicita' modellando uno zigomo poco marcato, una linea mandibolare poco definita o un mento sfuggente, facendo ricorso a filler volumizzanti costituiti da particelle di dimensioni molto grandi, favoriti dalla buona rappresentazione dei tessuti cutanei e sottocutanei che generalmente troviamo in questi pazienti. Queste considerazioni, frutto esclusivamente delle proprie esperienze personali, non vogliono assolutamente indurre nell'errore di rappresentare nuove linee-guida. Altrimenti avrei completamente stravolto il senso di queste mie righe, ma vogliono solo indurre i colleghi lettori a una valutazione preventiva piu' attenta e ragionata del paziente che si ha di fronte, prima di mettere mano alla siringa. Imparare ad annotare la strategia d'intervento impostata per quel paziente, e soprattutto, annotarsi alcune considerazioni sui risultati ottenuti con l'impianto puo' significare un miglioramento nel tempo della qualita' della propria prestazione e aumentare il grado di soddisfazione nel paziente. Qualunque strategia di marketing, anche la piu' semplice possibile, infatti, non puo' prescindere dal fornire al nostro paziente la prestazione qualitativamente piu' elevata possibile. Ci verra', in questo modo, offerta la possibilita' di saldare nel tempo il rapporto con i nostri pazienti i quali, continuando a tornare a studio, confermeranno di essere il nostro patrimonio e la rappresentazione della piena soddisfazione professionale.