Il problema principale di molte terapie, sia che si usino solo trattamenti esfolianti come i peeling, sia che si utilizzino apparecchiature laser, e' la rimozione incompleta o parziale di alcune patologie come l'acne e le sue sequele o di lesioni pigmentate benigne. Attualmente, pero', si preferisce ricorrere a trattamenti combinati e ben calibrati ed eventualmente ripetuti che possono portare alla rimozione del problema, o in alternativa sicuramente a una loro remissione a lungo termine, con mantenimento del risultato nel tempo. Per fare questo occorre innanzitutto un adeguato inquadramento terapeutico, che preveda la combinazione delle cure ambulatoriali con quelle a domicilio. La prescrizione dermatologica, che inizia dalla corretta igiene quotidiana specifica per il proprio tipo di cute, deve preoccuparsi del ciclo completo dalla detersione all'eventuale esfoliazione, alla reidratazione all'uso di fotoprotettori adatti al tipo di cute se grassa, mista o secca, fino all'utilizzo di terapie mirate in presenza di inestetismi particolari o malattie cutanee. In conclusione, tutto cio' e' fondamentale per il buon esito della terapia e per un risultato finale soddisfacente. Essenziale e' altresi' partire da una accurata valutazione delle patologie di cui ci si sta occupando, che in questo studio sono le lesioni pigmentate acquisite e l'acne con le eventuali cicatrici conseguenti. Il campione di pazienti sottoposti ai trattamenti combinati con localizzazione esclusiva al viso, di peeling composto e laser frazionato, e' stato di 60 soggetti con eta' compresa fra i 18 ei 75 anni, 25 maschi e 35 femmine. Le cause per cui si erano rivolti a noi andavano da iperpigmentazioni reattive, melasma, macchie da fotodanneggiamento o post-infiammatorie. Condizioni di cui non si puo' sottovalutare la localizzazione della melanina che, come e' noto, puo' essere solo epidermica, dermica superficiale e media, o una combinazione delle due. Prima del trattamento bisogna sempre accertarsi di una eventuale eccessiva e scorretta fotoesposizione, alla luce del fototipo che puo' essere troppo chiaro ma anche troppo scuro, dell'eventuale utilizzo di prodotti cosmetici fotosensibilizzanti, di squilibri ormonali preesistenti o dell'assunzione di estro-progestinici, senza trascurare una tendenza all'ereditarieta' con comparsa di lentigo solari nelle zone foto esposte, e l’esistenza di lesioni acquisite come le cheratosi superficiali evolutive, tutti cofattori causali che vanno corretti. L’esperienza insegna che le iperpigmentazioni in genere rispondono alle terapie in modo variabile, con imprevedibili comportamenti successivi e che la melanina ha una sua memoria e, come nel caso del melasma, tende a recidivare negli stessi punti dove e' comparsa la macchia la prima volta. L'altra patologia che ha fatto oggetto della nostra sperimentazione e' l'acne, malattia che colpisce il 50% della popolazione tra i 13 e 30 anni, ma secondo alcuni autori la percentuale e' ben piu' alta fino al 90%, ultimamente poi anche molti adulti ne sono colpiti. 

Sulle macchie i diversi agenti chimici agiscono a vari livelli della melanogenesi con blocco enzimatico e non: si verifica un'inibizione della tirosinasi, enzima che si trova solo nei melanociti superficiali, e di altri microelementi attivi, tipo rame, coinvolti nel processo, mediante l'azione degli acidi kojico e fitico. ll retinil palmitato, con i suoi derivati idrolizzati l'acido cis e trans retinoico, ha un'alta attivita' biologica nell'indurre riproduzione, differenziazione e accrescimento delle cellule, inoltre causa inibizione della produzione delle metalloproteasi, enzimi che degradano il collagene, con conseguente iperplasia e ispessimento dell'epidermide e diminuzione attiva della melanogenesi UVB stimolata. Cosi' anche la vit. C, qui sottoforma di ascorbil-palmitato, sopprime la produzione delle eumelanine. Con tale trattamento agiamo sull’epidermide e sullo strato basale e per proseguire e arrivare oltre occorre combinare l'altra terapia. Il laser Erbium emette una radiazione infrarossa che viene assorbita dall'acqua intra ed extracellulare presente in tutti i tessuti, inclusa la cute di cui e' il principale componente (circa il 77% del volume), quindi il contenuto di acqua condiziona la qualita' dell'effetto termico, che si traduce in una denaturazione delle proteine a livello solo dermico. Le caratteristiche dell’apparecchiatura sono quelle di effettuare un trattamento non ablativo con qualsiasi livello di energia, lo strato dermico viene modificato dall'azione termica, mentre la superficie rimane come protezione, favorendo una guarigione piu' rapida, fenomeno accentuato dalle strutture adiacenti alle zone di microcoagulazione termica risparmiate dall'effetto puntiforme del laser. Volendo riassumere il protocollo generale dei trattamenti, si effettuano una o due sedute di peeling, a distanza di 2 o 3 settimane l'una dall'altra. Dopo 15 o 20 giorni, si provvede all’applicazione delle sedute laser, da 2 a 4 totali a distanza di un mese. Nel frattempo e' richiesto il ricorso a fotoprotezioni massime 50+, durante tutto l'anno e una terapia domiciliare differenziata in base a patologia e tipo di cute. Nello specifico, il protocollo del Peeling, prevede una serie di applicazioni, a distanza di circa 15 minuti l'una dall' altra, in media 3 o 4, adattabili in base al caso clinico e alla variante patologica da correggere. Il Protocollo Laser, invece, necessita di un’anestesia locale topica, non di tipo acquoso perche' potrebbe creare ustioni di superficie, con o senza occlusione. Seguono passaggi con manipolo variabili a seconda del problema da trattare (pigmentazioni o cicatrici), tipo di cute (si possono trattare tutti i fototipi dall’ I al VI) e zone del viso colpite. Subito dopo il trattamento peeling si notano effetti immediati quali disidratazione cutanea, con lieve arrossamento ed esfoliazione a falde da medie a grandi. A seguito del trattamento Laser s’induce un edema temporaneo, un eritema che per qualche giorno simula un effetto pseudo abbronzatura, e secchezza con microesfoliazione. Gli effetti a distanza del peeling sono aumento del turnover dei cheratinociti, assottigliamento dello strato corneo con effetto sull'ipercheratosi, diminuzione della pigmentazione dello strato epidermico e ridistribuzione piu' omogenea dei melanosomi. Gli effetti a distanza del laser si determinano nel derma dove si assiste a una rapida guarigione per rigenerazione del tessuto dovuto a: neoformazione di fibre collagene; digestione degli accumuli di melanina; riorganizzazione e asportazione di lesioni come cheratosi attiniche superficiali e lentigo solari; miglior tono e texture; restitutio ad integrum delle lesioni cicatriziali fino al 70%-90%. Ai fini della valutazione della nostra esperienza, sia per Acne e cicatrici che per le Lesioni pigmentate sono state valutate: efficacia, soddisfazione del paziente e remissione a distanza della patologia con il trattamento con solo Peeling, solo Laser o combinazione dei 2 trattamenti. Per ambedue le patologie il risultato massimo si e' avuto con l’ultima opzione. Un discorso a parte meritano gli Effetti Collaterali: se ben calibrati entrambi i trattamenti producono poche sequele, che nel caso del laser si sono completamente risolte nel giro di un mese. Raramente si sono determinati: Eritemi prolungati in alcune zone del viso, casi di abrasioni superficiali, episodio di ustione profonda imprevedibile e comparsa di macchie melaniche per scorretto uso delle protezioni solari massime e trucco. In conclusione: l’utilizzo di entrambi i trattamenti associati ci ha permesso un sostanziale miglioramento delle patologie interessate con buoni risultati clinici immediati e anche a distanza e minore pericolo di recidive nel tempo, tenendo presente che se non si crea un forte rimaneggiamento del tessuto cutaneo non si ottengono risultati, ma contemporaneamente la cute puo' reagire male a trattamenti non ben calibrati.