Materiali iniettabili a confronto

Cresce in dermatologia cosmetica l’offerta di nuovi materiali iniettabili sulla cui sicurezza e efficacia non sempre si hanno prove scientifiche. In quest’articolo gli autori tracciano un profilo di molte metodologie usate comunemente e altre in via sperimentale e esprimono una loro valutazione il piu' possibile obiettiva. A seguire, invece le opinioni di tre operatori che hanno gia' trovato il loro filler ideale e ci spiegano il perche'

Dott.ssa Leslie Bauman Dir. of Cosmetic Dermatology, Univ. Miami; Dott. Paolo Romanelli, Univ. of Miami; Dott.ssa Corinna Rigoni, Univ. Milano

Collagene bovino

Zyderm I (Collagen Corporation, Palo Alto, Ca) usato dal 1977, e' stato il primo collagene bovino iniettabile approvato dal U.S. Food and Drug Administration (FDA) nel 1981. Zyderm II fu approvato nel 1983 e Zyplast nel 1985. In Europa e' disponibile anche sotto il nome di Resoplast (Rofil Medical International BV, Breda, Olanda). Si tratta di sospensioni di collagene bovino dermale da cui vengono rimosse le componenti piu' antigeniche. Il medium e' una soluzione salina fisiologica arricchita di fosfati. Zyderm I e II differiscono solo nella concentrazione di collagene (35 mg per cc vs 65 mg per cc). In Zyplast e' presente uno 0,0075% di glutaraldeide(35 mg glutaraldehyde crosslinked per/cc) che lo rende piu' resistente all’azione delle collagenasi del paziente. Le rughe superficiali si trattano meglio con Zyderm I e II, incluse le rughe orizzontali della fronte, la glabella, le zampe di gallina, i segni sottili del labbro e le cicatrici. Zyplast e' preferibile per rughe piu' profonde e per i solchi come le pieghe nasolabiali, le cicatrici profonde e per evidenziare il margine del vermiglio. Lo Zyderm I puo' essere sovrapposto allo Zyplast per solchi piu' profondi. La correzione e' temporanea perche' il collagene bovino e' riassorbito dalle collagenasi entro 3/6 mesi dall’iniezione, cio'nonostante circa il 30% dei pazienti mantiene una durata dell’effetto fino a 18 mesi. Esiste un minimo rischio di allergia che si puo' ridurre se si effettuano due tests cutanei prima del trattamento. Una risposta positiva si manifesta con rossore, gonfiore, o prurito anche solo 6 ore dopo il test ma piu' comunemente dopo 48 ore. Nonostante un test negativo, dall’1 al 6% dei pazienti mostrera' ipersensibilita' al trattamento, per cui sarebbe opportuno effettuare un secondo test per ridurre il rischio a meno dello 0,5%. Queste reazioni di ipersensibilita' si risolvono in un periodo che va dai 4 ai 24 mesi nei casi piu' rari. Nel passato il paziente doveva aspettare che il rossore e l’indurimento si risolvesse spontaneamente ora pero' Baumann e Kerdel hanno documentato una ipersensibilita' al collagene che si e' risolta in 11 giorni se trattata con ciclosporina. Reazioni contrarie non allergiche includono: tumefazione, riattivazione di eruzioni herpetiche, infezioni batteriche superficiali e necrosi locale dovuti a un fenomeno ischemico causato dall’occlusione di un’arteriola. Cisti localizzate nel luogo dell’iniezione sono state riferite nello 0.04% dei soggetti. Per evitare queste complicazioni occorre iniettare con cura solo nel derma, usare medicazioni antivirali in pazienti con storia di herpes orali e non usare Zyplast nella glabella perche' questa parte e' piu' predisposta a sviluppare necrosi. Alcuni medici hanno ipotizzato che l’esposizione al collagene bovino potrebbe accellerare alcune malattie autoimmuni, come la polimiosite e la dermatomiosite. Ricerche hanno pero' dimostrato che gli anticorpi verso il collagene bovino non aggrediscono il collagene umano e che quindi la possibilita' di una collagenopatia e' altamente improbabile. Per concludere lo Zyplast da oltre 15 anni e' considerato il prodotto di riferimento a cui confrontare tutti gli altri materiali iniettabili. Resoplast e' una soluzione di collagene mononucleare con microsfere, che si presenta in concentrazioni del 3.5 % e 6.5%. e' molto simile allo Zyderm e allo Zyplast ed e' usato con la stessa tecnica.

Artecoll

(Rofil Medical, Breda, Olanda) e' una soluzione di collagene bovino combinata con microsfere di polimetacrilato (PMMA). Il collagene e' derivato da vitelli di eta' fino a sei mesi, che hanno seguito una dieta a base unicamente di latte e verdure. Nessun ormone o antibiotico e' stato somministrato. Per assicurare che il materiale sia libero di Encefalite Bovina Spongiforme(BSE), il collagene e' lavato con idrossido di sodio per eliminare proteine non collagene e virus. Il materiale e' infine filtrato per ridurre l’antigenicita'. La soluzione che contiene 3.5% di collagene, viene mischiata con delle microsfere lisce di polimetacrilato, una sostanza che viene usata da oltre cinquant’anni nel cemento osseo e nelle protesi dentali. Si pensa che queste microsfere (30-40 cm di diametro) siano troppo larghe per essere fagocitate o per migrare. Nel giro di 2-4 mesi esse vengono circondate da una sottile capula fibrosa che le fissa sul posto. Per diminuire il dolore dell’iniezione si addiziona lidocaina allo 0.3%. Il materiale va conservato in frigorifero. Artecoll e' indicato per il trattamento di rughe, ampie cicatrici e per l’aumento del labbro.
Un ago da 27, e' usato per iniettare il materiale con una tecnica a tunnel alla congiunzione tra derma e grasso subcutaneo. Il materiale puo' essere modellato facendo pressione e il paziente dovrebbe auto-massaggiare la zona per cinque giorni. Una seconda correzione non e' necessaria se si e' ottenuta una adeguata iniezione del materiale. Questo filler e' un materiale inerte e non biodegradabile, piu' duraturo del grasso o del collagene, non migra o determina allergia o ipersensibilita'. Non provoca cheloidi in pazienti a rischio e a oggi non e' stata pubblicata nessuna reazione granulomatosa. Il 91% dei pazienti parla di una durata dell’effetto da 1 a 2 anni dopo l’impianto. Effetti collaterali che svaniscono rapidamente in una settimana includono edema, contusione e sensibilita'. Un rossore di lungo periodo e' stato riportato in solo lo 0.5% dei pazienti trattati nell’anno 1994. Quattro mesi dopo l’aumento del labbro con Artecoll, noduli cistici, prurito e dolore sono stati descritti in un paziente. Irregolarita' dell’impianto si riscontrano nel 3% dei casi e paiono il risultato di una eccessiva infiltrazione. Il prodotto e' correntemente usato in Sud America, Canada e Europa. L’F.D.A. non lo ha ancora approvato negli USA.

Collagene porcino

Fibrel, (Mentor Corporation, Santa Barbara, CA) e' stato approvato dal FDA nel 1988 per le cicatrici e nel 1990 per rughe. e' composto di gelatina porcina in polvere e acido aminocaproico mescolati con il plasma del paziente e lo 0.9% di cloruro di sodio. Questa mistura e' iniettata con la stessa tecnica degli impianti di collagene bovino. In unesperimento clinico multicentrico, su 300 pazienti si e' visto un miglioramento del 65% in quasi il 50% dei casi, senza alcun sintomo immunologico ne' alcuna conseguenza avversa. I pazienti allergici al collagene bovino hanno possibilita' di tollerare gli impianti di collagene porcino, ma devono essere sottoposti a un test cutaneo prima dell’impianto. La positivita' e' pari all’1.9% dei pazienti esaminati. Fibrel non e' attualmente in produzione ma potrebbe arrivare sul mercato in futuro.
Permacol, (Tissue Science Laboratories, Hants, U.K.) e' uno degli ultimi impianti di collagene porcino creati per l’aumento di tessuto. Consiste di un collagene dermico porcino privo di cellule e proteine capaci di stimolare una reazione immunologica nell’ospite. La pelle del maiale e' la piu' vicina al derma umano. Durante la preparazione, un solvente a base di acetone rimuove le cellule epiteliali, le ghiandole sebacee, i follicoli piliferi, i dotti sudoripari e i lipidi. Di seguito un processo di triptinizzazione distrugge tutti i fibroblasti dermici e il risultato si sciacqua in una soluzione sterile salina fredda. Il prodotto viene infine sterilizzato da radiazioni gamma. Le fibre elastiche sono mantenute intatte nella matrice del collagene dando forza e elasticita' all’impianto. Permacol e' disponibile in fogli di 5x5 cm e 5x10 cm e in due spessori, 0.75 mm e 1.5 mm e' puo' essere tagliato in qualsiasi forma. Secondo le parole dell’azienda produttrice, la vascolarizzazione farebbe rimanere la zona trattata morbida e elastica e si otterrebbero risultati duraturi e permanenti per merito del cross linking della lisina che determinerebbe una resistenza alle collagenasi, ma non ci sono studi che avvalorino questa ipotesi. Non e' ancora approvato dal FDA degli Stati Uniti.

Collagene umano

Tessuti autologhi del paziente stesso o di un donatore possono essere trapiantati da una parte del corpo all’altro. L’uso di tessuto autologo specialmente se derma e grasso da buoni risultati.

Collagene autologo

Autologen, (collagenesis Inc, Beverly, MA and Autogenesis Technologies, Inc., Boston, MA) e' composto di fibre collagene derivate da un campione di pelle rimossa durante operazioni chirurgiche quali l’addominoplastica o interventi al seno. Il tessuto e'congelato e spedito alla compagnia per essere trattato. Il materiale da iniettare viene poi rispedito al medico in una siringa. La concentrazione di collagene in sospensione varia da 50 a 120 mg/ml. Da due pollici quadrati di pelle donata si otterranno approssimativamente 1 cc di Autologen. Con questa tecnica, non e' necessario fare un test cutaneo dal momento che non c’e' rischio di reazioni di ipersensibilita'.
Isolagen, (Isolagen Technologies Inc. Paramaus, NJ) consiste di un sistema vivente di fibroblasti autologhi coltivati e matrice extracellulare. Per ottenere il materiale viene eseguita una biopsia cutanea di tre millimetri dietro l’orecchio del paziente. Il campione di tessuto e' spedito ghiacciato in uno speciale contenitore. I fibroblasti sono coltivati e dopo sei settimane arriva una siringa da 0.1 ml per un test cutaneo. Altre due settimane e si ricevono da 1 a 1,5 ml delle cellule e del collagene del paziente, pronti per l’impianto. Il materiale di riempimento deve essere iniettato entro 48 ore dall’arrivo. Sebbene possa essere usato in qualsiasi zona le pieghe nasolabiali sono le piu' idonee. La correzione desiderata si ottiene con 2-5 trattamenti. Si dice che gli effetti siano piu' duraturi degli impianti di Zyderm e il produttore dichiara che pazienti trattati nel 1992 hanno mantenuto la correzione fino a sei anni. Gli svantaggi sono l’alto costo, la lunghezza del procedimento (6 settimane) e la dolorosita' dell’iniezione. Visto che i fibroplasti impiantati devono crescere e la correzione migliora con il tempo i pazienti che si aspettano risultati immediati possono rimanere insoddisfatti.

Fillers derivati da altri soggetti

Alloderm, (Life Cell cor., The Wodlands, Tx) costituisce un impianto acellulare dermico ottenuto da pelle di cadavere umano. Viene seccato nel ghiaccio, il che rimuove tutte le cellule, mentre al ME la matrice mostra elastina e collagene V e VII non danneggiati. Analisi immunoistochimiche non hanno evidenziato antigeni di classe I e II. Il trapianto e' rapidamente rivascolarizzato dal sangue dello stesso paziente e Alloderm e' frequentemente usato per impianti della pelle superficiale in pazienti ustionati. Puo' essere usato in cicatrici da acne, zone atrofiche e in irregolarita' causate da trauma o resezioni chirurgiche, nella ricostruzione o aumento del labbro, e nel decorso postrinoplastico. Per procurare la desiderata quantita' di aumento il tessuto si puo' arrotolare, piegare o tagliare nella forma e lunghezza desiderata. Vantaggi: nessun test dal momento che tutte le proteine antigeniche sono state rimosse, l’impianto e' piu' delicato e naturale, il risultato e' permanente. A differenza di molti altri fillers non deve essere rimosso in caso d’infezione perche' la vascolarizzazione del trapianto permette l’arrivo degli anticorpi. Svantaggi: la preparazione del materiale, una tecnica piu' lunga da imparare e perdita di volume dell’impianto.
Dermalogen, (Collageneesis Inc. Beverly, MA) e' una sospensione iniettabile di collagene, fibre elastiche e proteoglicani prelevati da derma di cadavere, sottoposto a test e viralmente inattivato. Un test e' richiesto 72 ore prima del trattamento. Vantaggi: breve attesa, durata e facilita' di uso. Svantaggi: l’alta viscosita' del materiale rende la sostanza dolorosa quando e' iniettata, il materiale va scaldato per 30 minuti a temperatura ambiente, prima dell’impianto va applicata una crema anestetica sulla zona da trattare.

Acido ialuronico

E' composto da una serie di molecole di acido D-glucuronico e N-acetyl-glucosamina. Componente del derma e' in grado di legare acqua fino a 1000 volte il suo volume aumentando il volume dermico e la sua compressibilita'. L’acido ialuronico nella sua forma naturale verrebbe rapidamente degradato, quindi per ottenere un effetto duraturo i polimeri vanno incontro a un processo di cross-linking che lo rende piu' viscoso e non solubile nell’acqua ma ne mantiene la biocompatibilita'. e' facile da iniettare nel derma, pochissimo doloroso e da un aspetto levigato. Non e' necessario alcun test. Poiche' il prodotto e' incolore, anche le iniezioni superficiali sono invisibili contrariamente alle protuberanze bianche che compaiono talvolta con lo Zyplast. Diversi i tipi di derivati di acido ialuronico disponibili sul mercato. Hylaform e Ial System sono considerati acidi ialuronici di seconda generazione perche' derivati da animali. Restylane proviene da culture batteriche e e' considerato di terza generazione. Gli effetti collaterali associati con tutti i tipi di acido ialuronico includono: eritema transitorio, tumefazione e sensibilita' localizzata nella zona del trattamento. L’edema e' comunemente riscontrato dopo il trattamento delle labbra. Questi prodotti sono molto conosciuti in Europa e in America Latina ma non sono ancora stati approvati per l’uso negli Stati Uniti.
Hylaform, conosciuto anche come Hylan Gel o Hylan B (Biomatrix, Inc. Ridgefield, NJ) e' un acido ialuronico animale purificato ottenuto da creste di gallo. e' un gel molto puro contenente bassi livelli di proteine che non da reazioni allergiche o tossiche. e' disponibile in Europa in concentrazione di 6mg/ml. Per ottenere una correzione completa, e' necessaria una serie di iniezioni. In un esperimento clinico, il 60% di rughe legate all’eta' ha mostrato qualche grado di correzione fino a 18 mesi.
Ial-System (Fidia S.p.A.,Abano Terme, Italy), e' prodotto con una frazione di alto peso molecolare di acido ialuronico, estremamente purificata, estratto da creste di gallo. e' attualmente disponibile in siringhe sterili preriempite contenenti 20 mg di acido ialuronico in un volume di 1.1 ml. e' stata dimostrata una grande sicurezza, buona tolleranza e, per le caratteristiche fisiologiche delle molecole, facilita' di infiltrazione. Cio' permette un risultato naturale senza il rischio di eccessiva correzione.
Restylane (Q-Med, Uppsala, Sweden). e' prodotto in culture di streptococchi equini per mezzo di fermentazione con zucchero. Il materiale viene successivamente fatto precipitare con alcol, filtrato, asciugato, stabilizzato e sterilizzato con il calore. Si presenta in una siringa usa e getta contenente 0.7 ml di gel che contiene 20 mg/ml di acido ialuronico. Non e' stata riportata nessuna evidenza di ipersensitivita'. Vantaggi di questa tecnica: facilita' dell’uso, di deposito e di trasporto perche' non occorre refrigerarlo e maggiore durata della correzione. In un recente studio europeo, il grado di correzione e' sceso dal 98% due settimane dopo il trattamento all’82% dopo 3 mesi, 69% a 6 mesi e 66% a un anno. Un secondo studio effettuato in Italia ha rivelato l’80% di moderato o marcato miglioramento dopo 8 mesi. Istologicamente il prodotto ha dimostrato una lunga durata nel derma.

Trapianto di grasso

Fin dal tardo XIX secolo l’iniezione di grasso e' stata usata per ricostruire, ma Illouz fu il primo nel 1980 a reiniettare grasso ottenuto con la liposuzione. e' del 1986 la tecnica modificata di Fournier, chiamata microlipoestrazione e iniezione che rappresento' un notevole progresso nella chirurgia cosmetica. Uno studio del comportamento del grasso impiantato in un coniglio ha mostrato che il tessuto adiposo rimane anche dopo l’azione meccanica sulle cellule durante la raccolta e l’iniezione. Uno studio effettuato da Skouge ha mostrato che il campione di grasso puo' reintegrarsi e diventare rivascolarizzato. Il trapianto di tessuto autologo e' stato usato nelle aree facciali per la correzione di rughe, per zone depresse o atrofiche, per l’aumento di zigomo guancia e mento, per le cicatrici da acne e da trauma. e' stato usato anche per il ringiovanimento del dorso delle mani, per aumento del seno, per difetti causati da errata liposuzione. Il viso e' la zona d’elezione perche' la ricca vascolarizzazione supporta il fragile impianto adiposo. Molte variazioni della tecnica di Fournier sono attualmente usate per il trapianto di grasso autologo, ma sono tutte basate sulla stessa idea. Circa 15-20 cc. di grasso viene succhiato con un ago da 13 dal quadrante superiore esterno del fianco del paziente. Il raccolto e' riiniettato con un ago da 16 o 18. Alcuni usano un metodo di trasferimento anaerobico per spostare il grasso a una siringa piu' piccola cosicche' l’iniezione e' piu' facile da effettuare. La siringa e' messa capovolta in una rastrelliera per 5 minuti per permettere la separazione degli adipociti dal siero. Il grasso e' reiniettato a livello del sottocutaneo e modellato nel tessuto. Il tessuto grasso in eccesso e' congelato in modo da poter essere usato per ritocchi durante i 6 mesi successivi. Non e' richiesto alcun test e la disponibilita' di materiale iniettabile e' molto alta. Svantaggi: la viscosita' del materiale richiede un ago piu' grande con buchi visibili, tumefazione, gonfiore e leggera dolorabilita'. Sebbene sia a basso rischio e' stato riportato un caso di cecita' causato dalla iniezione intravascolare di grasso nell’area glabellare. Negli studi a cura di Peek e Wetmore, la durata dell’impianto dopo un anno va dal 30 all’80%.

Politetrafluoroetilene

(PTFE) Meglio conosciuto come Gore-Tex (W.L. Gore e Associati, Flafstaff, Ariz) e' stato creato nel 1969 e e' stato usato dal 1972 nella chirurgia vascolare. Questa sostanza e' usata in forma di filo piegato tante volte quanto e' necessario per produrre il necessario spessore. L’ago e' introdotto negli strati piu' profondi del derma, le due estremita' del filo sono tagliate e l’ago tolto. Le estremita' vengono affondate nella pelle. I punti piu' indicati per l’uso di Gore-Tex sono i solchi profondi nasolabiali, l’aumento del labbro e gravi difetti facciali.
Softform e' un PTFE prodotto da Collagen Corp., Palo Alto, CA. Sotto anestesia locale puo' essere collocato negli strati profondi della pelle. Gore-Tex e Softform sono una eccellente alternativa in pazienti che desiderano risultati permanenti. Svantaggi: la tendenza dei capi del filo a fuoriuscire, la non naturalezza al tatto, il cattivo allineamento del filo che dipende dalla tecnica usata. Un caso di noduli con pustole e ulcere dopo aumento del labbro con Gore-Tex e' stato riportato dopo sei mesi. Dopo l’esecuzione di questa procedura puo' verificarsi una infezione per cui e' suggerito l’uso di antibiotici post-operazione. In caso d’infezione l’impianto deve essere rimosso. L’impianto puo' essere tolto anche in caso di insoddisfazione da parte del paziente.

Silicone

Il silicone appartiene alla famiglia dei polimeri. L’uso per aumento di tessuto morbido e' illegale negli Stati Uniti. Sono stati riportati molti effetti collaterali quali ipersensibilita', formazione di granulomi e migrazione, associati all’impurita' del materiale. e' comunemente usato in America Latina e in pochi paesi Europei. Il silicone e' iniettato in profondita' nella pelle e nel grasso. La correzione sembra essere immediata ma si verifica a seguito di una reazione di ipersensibilita' ritardata. L’infiammazione progredisce fino a una reazione locale fibrobastica che conduce al permanente aumento del tessuto. Il silicone dovrebbe essere usato solo in piccole quantita' (0.01-0.04 ml) e mai nell’anca, glutei o coscia perche' questi punti sono a piu' alto rischio di migrazione. Il silicone e' stato usato per solchi nasolabiali, rughe glabellari, guance e labbra. Gli autori non raccomandano l’uso di questo materiale perche' esistono altre opzioni che offrono grossi risultati e comportano meno controindicazioni.