Gli esantemi meno noti

Le malattie esantematiche meno frequenti possono divenire un vero puzzle diagnostico per il medico di base ma anche per lo specialista. Una breve rassegna per non perderle di vista.

del dott. Giuseppe Di Giovanni, pediatra

Le malattia esantematiche cosiddette minori, perche’ meno frequenti rispetto a quelle piu’ note, possono costituire un quesito diagnostico impegnativo. In questa breve esposizione riassumiamo i caratteri fondamentali di ognuna di loro. IV MALATTIA (FILATOW - DUKES)

Eritema infettivo

Era chiamata rosolia scarlattinosa, e’ una malattia infettiva, contagiosa a eziologia ignota. Colpisce i bambini tra i 2-8 anni senza lasciare immunita’ verso le altre malattie esantematiche. L’incubazione e’ in media di 15 giorni al termine dei quali si ha una brusca elevazione febbrile (38°- 39°C) con brividi; dopo alcune ore compare un esantema puntiforme, rosso, che inizia dal volto, e, rispettando le labbra e le zone vicine, si estende al corpo. Si esaurisce verso il 3° giorno con abbondante desquamazione che dura 10-15 giorni circa.

Coesiste lieve flogosi delle mucose, tonsille e le linfoghiandole latero-cervicali appaiono leggermente tumefatte. La prognosi e’ buona e la profilassi e’ rappresentata da un isolamento della durata di due settimane. La terapia e’ sintomatica.

IV malattia

Herpes Zoster

V MALATTIA (MEGALORITEMA)

Detta anche eritema infettivo o eritema variabile, e’ una malattia infettiva scarsamente contagiosa, provocata dal parvovirus umano B19, caratterizzata da un esantema tipico per morfologia e localizzazione; lascia una immunita’ permanente. Il periodo di incubazione e’ di 7-10 giorni. A volte all’inizio del periodo esantematico si hanno fenomeni respiratori catarrali e generali rappresentati da malessere e astenia

L’esantema, accompagnato da una febbricola, e’ caratterizzato da lesioni maculopapulari di grandi dimensioni, scarsamente rilevate, di colore rosso intenso, calde al termotatto, che ricoprono la cute delle guance in modo simmetrico, risparmia la zona periorale conferendo un aspetto "a farfalla". Dalla cute della faccia l’esantema si estende alla superficie estensoria degli arti, al tronco e alle regioni glutee; e’ rosso intenso perifericamente e rosso pallido, lievemente bluastro, al centro. Nell’evoluzione l’esantema diviene bluastro, cianotico, per inpallidire progressivamente e scomparire nel giro di una settimana; di rado possono verificarsi recrudescenze dell’eruzione.

Herpes Zoster

Febbre esantemica bottonosa

Il parvovirus puo’ provocare una artrite a lenta risoluzione nei soggetti con anemia emolitica (talassemia, anemia drepanocitica, sferocitosi) crisi aplastiche per un particolare tropismo del virus per le cellule eritroidi del midollo osseo. In gravidanza il virus puo’ essere trasmesso per via placentare e essere causa di idrope fetale. Nonostante cio’ la prognosi e’ buona; e’ bene tenere il bambino a letto per tutto il periodo esantematico e somministrare antipiretici in caso di febbre elevata.

EXANTHEMA CRITICO (VI MALATTIA)

Denominata anche exanthema subitum oppure roseola infantum e’ una malattia infettiva provocata dal virus erpetico HHV6. E’ scarsamente contagiosa e la trasmissione avviene mediante la saliva, di solito da adulti sani asintomatici che eliminano il virus dal faringe. Ha un andamento stagionale con maggior incidenza in primavera e in autunno. Colpisce i bambini dal secondo semestre di vita al termine dei due anni; sporadici casi possono verificarsi nel periodo scolare. L’incubazione e’ di 7-10 giorni.
L’esordio della malattia e’ brusco; la febbre diviene ben presto elevata (39° - 40°C) e oltre, persiste in media 3 giorni e scompare per crisi.

Eruzione da virus ECHO

L’esantema compare quando la temperatura rientra nella norma - da cui la denominazione "critico - inizialmente e soprattutto al tronco e si estende successivamente agli arti. E’ costituito da macule rosse separate da cute sana (esantema rubeoliforme) e regredisce in un paio di giorni. I segni generali, non costanti, sono rappresentati da stato di agitazione, irritabilita’, artralgie, interessamento delle meningi con episodi convulsivi che scompaiono rapidamente dopo la crisi febbrile. Un emocromo eseguito tra il 2° e 5° giorno di malattia mette in evidenza una leucopenia con netta neutropenia e linfocitosi relativa che puo’ arrivare al 90%; tale alterazione ematologica scompare durante la convalescenza. Non vi e’ terapia specifica, e’ sufficiente il riposo a letto, la somministrazione di antipiretici e, negli stati di agitazione e convulsivi dei sedativi

HERPES ZOSTER

L’herpes zoster o zona, e’ provocato dalla riattivazione del virus della varicella e e’ caratterizzato dalla comparsa di una eruzione vescicolare, dolore nevralgico; di solito limitato a un dermatomero. Tale affezione e’ relativamente poco comune nei bambini al di sotto dei 10 anni di eta’ e la sua incidenza aumenta progressivamente negli anni successivi. Il paziente ha di solito una storia di infezione di varicella ma vi sono anche casi in cui essa puo’ manifestarsi in forma lieve (denominata anche varicella "ambulatoriale") e quindi passare inosservata. Clinicamente la malattia ha un esordio piuttosto brusco; dolore ed iperestesia del dermatomero colpito e, non di rado, malessere generale e febbre. Entro pochi giorni compaiono gittate di papule rossastre che evolvono attraverso le stesse fasi di quelle della varicella.
L’eruzione scompare, nei soggetti al di sotto dei 20 anni, in 1-2 settimane. Analogamente alla varicella le gittate successive continuano fino a una settimana, con distribuzione lungo il decorso del nervo. Le localizzazioni piu’ frequenti in soggetti giovani vanno dal 2° nervo dorsale al 2° nervo lombare, ma nei bambini anche lo zoster cefalico e l’infezione dei nervi sacrali sono una evenienza non rara e di cui si debbono temere le possibili complicanze che sono nel primo caso l’uveite e la cheratite, nel secondo, le lesioni agli arti inferiori e ai genitali. L’herpes zoster colpisce di frequente bambini affetti da leucemia o altre affezioni che comportano una immunodepressione.La diagnosi e’ clinica e con la comparsa dell’eruzione, la sua distribuzione e l’evolversi delle lesioni, relativamente semplice. Il dolore puo’ essere controllato con analgesici, mentre l’aspirina deve essere possibilmente evitata a causa del rischio di insorgenza della sindrome di Reys. Nei soggetti immunocompromessi, con zoster grave e generalizzato, si e’ dimostrato efficace il ricorso all’acyclovir .

FEBBRE ESANTEMATICA MEDITERRANEA

Detta anche febbre bottonosa o, in Italia, febbre eruttiva del Carducci, e’ una rickettiosi provocata da zecche, caratterizzata da febbre, fenomeni generali e da un esantema maculo-papuloso rilevato a "bottone". L’agente patogeno e’ la Rickettsia Conori che compie il suo ciclo vitale in parte nel cane o altri piccoli mammiferi, in parte nella zecca nella quale vive a lungo; la trasmissione all’uomo avviene tramite la puntura della zecca del cane. E’ endemica nel Sud Europa, nel sud e nell’est dell’Africa, in India e in Medio Oriente. Negli ultimi anni l’incidenza della malattia sembra essere notevolmente aumentata in Italia, Spagna, Francia e Israele.
L’incubazione e’ di 7-10 giorni, l’inizio e’ acuto con febbre elevata (39°- 40°C ) che persiste per una settimana e cade per lisi, accompagnata da cefalea, malessere, mialgia, artralgia, compromissione variabile del sensorio che puo’ arrivare ad uno stato soporoso, congiuntivite.L’ esantema compare in 3-4a giornata, a volte a gittate successive. Interessa gli arti inferiori, successivamente il tronco, gli arti superiori, e e’ costituito da maculo-papule inizialmente rosse rilevate, variabili per grandezza (2-10 mm) che regrediscono senza reliquati. Reperto quasi costante nel punto della morso della zecca che puo’ essere l’ascella, la piega inguinale, le pieghe interdigitali e’ la macchia nera (la tache noire dei francesi) conseguenza della reazione escaro-emorragica. La diagnosi, oltre al criterio clinico, e’ confermata dalla dimostrazione del microrganismo nell’escara o nella lesione maculare mediante l’immunofluorescenza o dal riscontro di un titolo anticorpale elevato nei sieri dei pazienti con malattia acuta o convalescenti. La prognosi e’ favorevole specie se s’ inizia precocemente la terapia antibiotica con tetracicline o cloramfenicolo.

INFEZIONI DA VIRUS COXSACKIE ED ECHO

Le prime vennero descritte alla fine degli anni ‘40 con la scoperta nelle feci di alcuni poliomielitici di un virus sino allora sconosciuto, che prese il nome della piccola citta’ di Coxsackie. Si dividono in un gruppo A e un gruppo B dei quali si conoscono vari tipi. L’affezione si verifica prevalentemente nel periodo primavera-estate e clinicamente si possono verificare una gamma di eruzioni cutanee che comprendono esantemi morbilliformi e scarlattiniformi, petecchiali e vescicolari. Il virus Coxsackie A16 (meno frequentemente A5 e A10) e’ ritenuto responsabile della particolare forma: mani, piedi, bocca (hand-foot-and mouth disease). Dopo disturbi prodromici non caratteristici (febbre, dolori lombari, diarrea) compare una manifestazione eruttiva che si protrae per circa due settimane e interessa le regioni palmari (fig. 389 pag. 147 Atlante di M. I.) e plantari (fig. 390)L’eruzione cutanea e’ rappresentata da macule di color rosso vivo, che compaiono in gittate successive e si trasformano in piccole vescicole dai contorni singolarmente angolosi. A livello della mucosa orale si osservano lesioni eritematose di alcuni mm di diametro, si trasformano in vescicole assumendo infine l’aspetto di afte erose. La malattia e’ di solito benigna e guarisce senza alcuna terapia. Anche i virus ECHO furono isolati nel 1950 dalle feci di poliomielitici e vennero chiamati Enteric Cytogenetic Human Orphan, "virus orfani" perche’ inizialmente non si conosceva alcuna malattia con cui correlarli.A differenza dei primi, pero’, l’esantema si verifica in un terzo dei casi, mentre la malattia febbrile non specifica e la meningite asettica costituiscono le manifestazioni piu’ consuete del virus ECHO (tipo 4, 9, 16). L’eruzione e’ piu’ frequentemente roseoliforme (fig. 391), ma in associazione o come unica manifestazione possono comparire elementi petecchiali. L’eruzione dura di solito 3 -5 giorni. Non esiste terapia specifica; si puo’ tentare un trattamento sintomatico.