Distinguere in maniera rapida alcune lesioni dermatologiche

Saper distinguere in maniera rapida ed esatta l'origine di alcune lesioni dermatologiche acute puo' aiutare a interpretare una emergenza

della Dottoressa Giovanna Moretti Azienda Ospedaliera Papardo Messina S.C. di Dermatologia

Qualsiasi intervento medico d'urgenza nei bambini e' piu' complicato che nell'adulto. Pianti, urla, strilli e tutto cio' che un neonato o un bambino in preda a panico o dolore manifesta, unito all'ansia, alle preoccupazioni e alla disperazione dei genitori, e spesso dei nonni, che l'accompagnano al pronto soccorso rendono l'opera dei medici molto piu' complicata. Questa affermazione e' ancor piu' appropriata quando la gravita' del caso clinico richiede la consulenza e l'opera del dermatologo per diagnosticare o per curare manifestazioni cutanee piu' o meno importanti. Considerando la cute come organo spia, e' fondamentale, per interpretare correttamente i sintomi di una emergenza, saper distinguere in maniera esatta e rapida lesioni primitive e semplici da manifestazioni esterne di malattie sistemiche. Questo preambolo ci porta obbligatoriamente a mettere in luce la differenza che esiste fra una emergenza vera e una percepita erroneamente come tale da persone che, coinvolte emotivamente, spesso non hanno gli strumenti interpretativi adeguati. In dermatologia pediatrica i concetti di urgenza e di emergenza, hanno come caratteristiche l'insorgenza improvvisa, una rapida estensione di lesioni inizialmente circoscritte, un aspetto clinico che giustifichi la richiesta di valutazione rapida e, non ultimo, il bisogno di una diagnosi differenziale con patologie potenzialmente pericolose. Emergenze percepite: appare subito chiaro come possano venire percepiti come urgenti tutti i casi di punture d'insetti, api e vespe in primo luogo, che danno luogo a reazioni locali che durano anche 48 ore. Le lesioni talvolta si accompagnano a una reazione generale di I° grado tipo orticaria-angiedema. C'e' pero' anche la possibilita' che si tratti di ipersensibilita' a punture di zanzare, acari e pulci, responsabile dello strofulo o orticaria papulosa. Spesso sono proprio tutte le forme riconducibili alla cosiddetta Sindrome Orticaria-Angioedema quelle che piu' preoccupano ma, in particolare, il maggior panico ingiustificato lo crea l'Edema Emorragico Acuto dell'Infanzia, una forma di vasculite cutanea leucocitoclasica, forse a eziologia infettiva, che di norma colpisce i bambini con meno di 2 anni, accompagnandosi a febbre, angioedema alle estremita' ed esantema polimorfo. A conferma che non si tratta di una vera emergenza il fatto che, nonostante le apparenze, il quadro risolve spontaneamente in alcuni giorni.

I genitori restano molto impressionati da una Piodermite, specie se del volto, che partendo da una lesione circoscritta si estende rapidamente e, spesso, da luogo a contagio interumano attraverso oggetti contaminati. In realta', non e' altro che la forma piu' comune di infezione da Stafilococco Aureus e da Streptococco, che se trattato tempestivamente con antibiotici topici e sistemici presenta una ottima prognosi. Altrettanto dicasi per il Granuloma Piogenico, un nodulo formato da connettivo edematoso, ricco di capillari dilatati, in rapporto con un trauma o una ferita che va incontro a emorragie e infezioni esterne.

Causa della richiesta di una diagnosi d'urgenza e' un nodulo rosso-brunastro che insorge rapidamente sul volto del bambino. L'occhio esperto riconoscera' il Nevo melanocitico di Spitz costituito da cellule epitelioidi e che richiede un approfondimento istologico poiche' puo' anche essere confuso con un Melanoma Spitzoide. Ma in realta' e' una lesione benigna. Un capitolo a parte e' quello degli Esantemi e delle condizioni correlate. Frequentemente si e' chiamati a consulto urgente per poi trovarsi di fronte solo a un classico Morbillo, a una Roseola, a una Rosolia o una Quinta Malattia oppure a un Esantema periflessurale asimmetrico.

Un po' piu' complicata la diagnosi di una Sindrome Giannotti-Crosti, di cui colpisce l'esordio acuto con papule di 5-10 cm dure e rosse su natiche, superfici estensorie degli arti superiori e viso. La preoccupazione dei parenti certo aumenta in presenza delle forme caratterizzate da emorragie, ma il quadro risolve in 1-2 mesi anche senza terapie. La Sindrome guanti-calzini si chiama così perche' l'eritema confluente si manifesta sulle palme delle mani e alle piante dei piedi, interrompendosi ai polsi e alle caviglie. Altri sintomi: linfoadenopatia, leucopenia, febbre e talvolta lesioni del cavo orale.

A causarla e' il Parvovirus B19, ma anche in questo caso la regressione e' spontanea. Responsabile della Pitiriasi rosea di Gibert, il cui esantema e' eritemato-squamoso, e' un Herpes Virus, l'andamento e' stagionale, con piccoli focolai epidemici, e in associazione infezioni del tratto respiratorio. Altre malattie virali dell'infanzia che possono creare panico e convincere i genitori a richiedere un intervento d'emergenza sono la Varicella, alcune particolari localizzazioni di Verruche volgari, una Gengivostomatite erpetica, un Herpes Zoster pediatrico, possibile se entro i primi 12 mesi di vita il bambino ha contratto la varicella, il cui decorso e' benigno e le sequele neurologiche sono rare specie se entro 72 ore dall'esordio si e' provveduto a un trattamento con Acyclovir (80mg/ kg/die). Grande impressione creano le lesioni multiple erose al volto e al collo tipiche di un Eczema herpeticum provocato dall'herpes virus su una cute gia' eczematosa.

Dall'alto in basso: dermatite da pannolino, Herpes zoster, Malattia mani-piedi-bocca e Sindrome di Stevens-Johnson. Foto tratte dall'Atlante di Dermatologia Pediatrica, a cura di Pompeo Donofrio e Antonio del Sorbo, Dermo Edizioni, Napoli

Responsabile di un non preoccupante Mollusco Contaggioso e' invece un Poxvirus patogeno solo per l'uomo. D'estate e d'autunno e' infine piu' facile vedere in studio bambini con piccole vescicole di colore grigioperla circondate da alone eritematoso su mani, piedi, bocca e glutei. Sono provocate da un Coxsackievirus e, anche senza interventi terapeutici la cosiddetta Malattia mani-piedi-bocca regredisce spontaneamente in 7-10 giorni. Passiamo ora a vedere quali sono alcune vere emergenze pediatriche di cui realmente preoccuparsi. Si stima che ogni anno almeno 5.000 bambini al di sotto dei 15 anni siano ricoverati in ospedale per una ustione provocata, nei piu' piccoli da acqua bollente e altri liquidi riscaldati, nei piu' grandi da fiamma o a causa dell'uso improprio di alcool denaturato o folgorazione da elettricita'. Il 90% degli incidenti avviene in ambiente domestico e l'eta' piu' colpita e' fra 1 e 4 anni. La gravita' delle ustioni registrate e' variabile, da superficiali a profonde: con escara, assenza di sensibilita' e non suscettibili di guarigione spontanea. La valutazione clinica dell'ustione, varia a seconda della profondita', dell'estensione e della sede anatomica – la prognosi quaod valetitudinem e' meno favorevole per sedi cutanee periorifiziali o in prossimita' di articolazioni. Importante sapere anche se esistono segni clinici di inalazioni - specie se di monossido di carbonio che nei bambini presenta un'affinita' per l'emoglobina 210 volte maggiore dell'ossigeno – tipo dispnea, nausea, obnubilazione, disturbi visivi. L'intervento di pronto soccorso, la terapia locale e quella generale deve essere immediato e deciso di consequenza. Allarmante e' anche il numero dei bambini ricoverati ogni anno per una reazione cutanea grave avversa a un medicamento: a seconda degli studi varia dal 9,53% al 12,29%. Le forme decisamente piu' gravi sono l'Eritema Polimorfo Major, con erosioni o bolle che coprono fino al 10% della superficie cutanea, lesioni a coccarda in sede palmo-plantare e lesioni emorragico-erosive almeno su una mucosa; la Sindrome di Steven Johnson in cui le mucose sono sempre coinvolte, ci sono poche lesioni a bersaglio e le macule eritematose confluiscono al tronco; nella Sindrome di Lyell o Necrolisi Epidermica Tossica, si verifica una perdita della cute superiore al 30% come da ustione, le macule eritematose evolvono rapidamente in bolle e si assiste al coinvolgimento di tutte le mucose: la terapia e' sovrapponibile a quella dei grandi ustionati. Un ultimo accenno a una condizione che veramente necessita di un ricovero d'urgenza. Conosciuta come la Sindrome delle 4 S (Staphilococcal Scalded Skin Syndrome) e' provocata dalla tossina esfoliante prodotta dallo Staphylococcus Aureus, colpisce neonati e bambini fino a 5 anni, con una inadeguata risposta anticorpale nei riguardi delle tossine. Il quadro mostra una infezione focale nel rinofaringe e nel tratto urogenitale, spesso asintomatici, febbre e irritabilita', mentre l'esantema e' scarlattiforme con iperestesia, in 24-48 ore l'intera cute si ricopre di bolle flaccide e la cute va incontro a scollamento. Unica nota positiva: in genere dopo 7-14 giorni si assiste a una riparazione della epidermide senza esiti con terapia appropriata.Bibliografia a richiesta.