le ragioni dell'encopresi

Perdita di feci nei bambini

Del dr Giacinto Marrocco aiuto chirurgo pediatra ospedale S. Camillo

La perdita di feci, non correlata a un'anomalia o malattia organica dell'intestino, puo' riscontrarsi fin dalla prima-infanzia e rappresentare il sintomo di un piu' profondo disturbo: la stipsi funzionale. Frequente nei bambini, e' legata a una massiva ritenzione fecale cui si associa, comunemente, distensione addominale e dilatazione dell'ampolla rettale. E' causata da problemi di natura psicologica e relazionale. Puo' essere considerato stitico il bambino che presenta feci con ridotto contenuto idrico e, pertanto, di difficoltosa evacuazione. La frequenza delle evacuazioni e' solo uno degli elementi per valutare la normalita' della funzione intestinale e va confrontata con quella di soggetti della stessa eta', tenendo conto del fatto che la variabilita' dell'alvo nei primi anni di vita e' rilevante e e' correlata in maniera significativa con l'apporto totale giornaliero di cibo. L'acquisizione della continenza fecale e' un fenomeno che si realizza intorno al 2°/3°anno di vita, corrisponde al progressivo abbandono del pannolino e in molti bambini coincide con il raggiungimento della continenza urinaria. Gia' nei primi mesi di vita, la comparsa di difficolta' nelle evacuazioni puo' essere legata ad un problema funzionale derivante dalla esperienza di evacuazioni dolorose di feci dure con lacerazione della mucosa anale e comparsa di ragadi. Una drastica modifica della qualita' dei cibi puo indurre un quadro di stipsi improvvisa. Talvolta il dolore e' evocato dal passaggio di feci nell'area perianale sede di gravi dermatiti da pannolino. Vi sono lattanti di eta' compresa tra una e dieci settimane in cui l'atto della defecazione sembra richiedere un grande sforzo. I genitori, con preoccupazione, descrivono il proprio bambino come "stitico" perche' al momento di evacuare si lamenta, piange, diviene rosso in viso e solo dopo 5-10 minuti di sforzi espelle feci di aspetto, volume e calibro normale. Dopo l'evacuazione, si tranquillizza e non presenta ulteriori disturbi, cresce bene e non ha feci dure nell'ampolla rettale. Si tratta, in sintesi, di quei bambini che traggono giovamento dall'uso del famoso "prezzemolo" o della stimolazione anale con il termometro. Il sintomo cessa dopo poche settimane e non si verificano altri problemi connessi all'evacuazione nel resto della vita. Questo quadro clinico e' causato da una incapacita' del lattante di coordinare rilasciamento del pavimento pelvico e contrazione dei muscoli addominali (manovra di Valsalva), fenomeno necessario perche' si verifichi una agevole espulsione delle feci. Non e' necessario alcun intervento terapeutico. I genitori devono essere rassicurati riguardo la normalita' di un fenomeno che si risolve spontaneamente nell'arco di poche settimane e che e' legato esclusivamente al normale processo di maturazione neurologica. Statisticamente, al di sotto dei due anni, cause organiche e funzionali di stipsi sono presenti in eguale misura, oltre i due anni la stipsi e' quasi sempre funzionale (90% dei casi) ovvero non dovuta a patologia organica intestinale o extra-intestinale. Le cause sono: l'educazione al vasino troppo precoce e/o coercitiva, problemi psicologici di varia natura e diete carenti in fibre oppure improntate a bizzarre preferenze alimentari del bambino. Alcuni bambini diventano stitici perche' troppo sedentari o perche' trattengono le feci per non interrompere le proprie attivita' ludiche, altri perche' le condizioni dei servizi igienici disponibili sono scadenti o, comunque, poco adatte alle esigenze (dimensioni, privacy) di un bambino. La stitichezza puo' insorgere in occasione di stress familiari o emozionali (cambiamenti di vita, traslochi, vacanze, nascite di fratelli, separazione dei genitori e qualsivoglia alterazione della routine giornaliera). In tutti i casi, piu' a lungo le feci sono trattenute, piu' acqua viene riassorbita nel retto e piu' difficile diviene eliminarle a causa dell'aumento del loro volume e della loro consistenza. Cio' comporta fastidio e dolore ingravescente al passaggio del materiale fecale, responsabile a sua volta di ulteriori e sempre piu' evidenti tentativi di differire le successive evacuazioni. Si stabilisce quindi un accumulo di fecalomi nell'ampolla rettale e il continuo contatto con le pareti rettali determina l'assuefazione del sistema sensoriale propriocettivo viscerale che cessa di inviare segnali al sistema nervoso centrale con conseguente perdita della capacita' di apprezzare la sensazione di riempimento del retto. La stipsi diviene pertanto strutturata e compare il sintomo tipico della costipazione di tipo funzionale l'encopresi. Il comportamento di bambini con stipsi cronica funzionale e' caratterizzato dalla comparsa di tipici atteggiamenti del corpo e del viso: natiche strette, gambe incrociate, deambulazione sulle punte dei piedi saltellando qua e la per la casa senza un motivo apparente. Durante tali episodi si hanno piccole perdite fecali perche' i voluminosi fecalomi, accumulatisi nell'ampolla rettale, distendono il retto, comprimendo il canale anale e dilatando lo sfintere interno e compromettendo il meccanismo di continenza. Le feci "liquide"che provengono dal colon trasverso scivolano tra massa fecale ritenuta e pareti del retto, imbrattando in maniera continua gli indumenti. I genitori interpretano i comportamenti e la perdita fecale come tentativi volontari di defecazione impedita da motivi contingenti quali ragadi, stitichezza, etc. Spesso il bambino viene portato all'attenzione del medico perche' presenta, secondo i genitori, "diarrea". Talvolta, la comparsa di scariche diarroiche imponenti e di odore nauseabondo, e' legata all'infezione dell'ammasso fecale per una rapida riproduzione batterica e conseguente colite tossica. Raramente il genitore e' cosciente della reale problematica vissuta dal bambino che, al contrario di quanto si possa supporre, e' concentrato in uno sforzo il cui unico fine e' quello di non evacuare. Circa i due terzi di questi bambini hanno una storia, che risale al periodo neonatale, caratterizzata da evacuazioni infrequenti o difficolta' nell'eliminazione fecale, interventi terapeutici ripetuti sotto forma di clisteri, supposte e modifiche dell'alimentazione, tentativi di persuasione, rimproveri e punizioni che culminano tutte in un sentimento di disperazione e sconforto. I genitori interpretano l'intero processo come un loro fallimento o come una provocazione o pigrizia del figlio. I bambini giocano poco con i loro coetanei e si isolano, anche per il cattivo odore delle feci emesse involontariamente. Nelle forme piu' gravi, la palpazione dell'addome rivela le masse fecali ritenute. Le evacuazioni sono rare, con intervalli talora superiori alla settimana, e caratterizzate dall'emissione di feci voluminose che sorprendono i genitori. Molti bambini escludono qualsiasi riferimento alle feci e negano il bisogno di defecare. Spesso preferiscono restare soli in un angolo o sdraiarsi sul pavimento. I maschi sono interessati con una frequenza circa quattro volte superiore a quella delle femmine. E' frequente un'instabilita' emotiva caratterizzata da una vasta gamma di manifestazioni tra cui intense risposte motorie associate a scarsa espressivita' del viso, eccessiva sensibilita' nei confronti delle critiche, stato ansioso con facilita' al pianto, etc . Nella maggior parte dei casi esiste una turba nei rapporti sia con i genitori sia con i coetanei.

Falla per mamma

L'uso di cibi omogeneizzati protratto oltre i 10 mesi di vita, l'impiego preferenziale di amidi purificati nella dieta ed una dieta ad elevato contenuto proteico possono facilitare l'insorgere di stipsi. Le proteine, infatti, sono quasi completamente digerite ed assorbite, lasciando scarso residuo. L'errata educazione all'uso della toilette e', spessissimo, se non causa, almeno concausa dell'insorgenza della stipsi. L'abitudine al vasino pero e' qualcosa di ben piu' complesso di una semplice maturazione funzionale neuro-motoria che risente fortemente della variabilita' individuale del bambino e della sua interazione con l'ambiente familiare. A 18 mesi gia' il 60% dei bambini e' in grado di utilizzare il vasino; questa percentuale sale al sale al 90% verso i tre anni. Un bambino costretto a sedere sul vasino troppo precocemente o per periodi troppo protratti e che avverte un eccessiva ansia familiare rispetto alle proprie evacuazioni reagisce trattenendo le feci. Il controllo sulle feci e' uno dei primi poteri che il bambino impara ad esercitare: dal momento in cui intuisce che le evacuazioni compiacciono i genitori e che egli e' in grado di trattenerle a suo piacere, l'evacuazione diventa un modo per conquistare l'approvazione dei genitori e la ‘non-evacuazione' un modo per esprimere la propria volonta'. Punizioni, comportamenti rigidi o coercitivi nel corso dell'educazione al vasino portano ad una contenzione reattiva delle feci ed alla resistenza al toilette training stesso. L'uso di clisteri e supposte, sebbene utile nei primi periodi di trattamento dei bambini con impacco fecale, enfatizza in misura eccessiva le funzioni intestinali, causando una tensione nei rapporti madre figlio.E' opportuno, quindi, ricorrere il meno possibile a questi mezzi nell'ambiente domestico. Se il problema di fondo e' rappresentato da un problema emotivo piu' radicato, e' necessario riocrrere ad un trattamento neuropsichiatrico che possa risolvere la turba emotiva di base causa della stipsi. Spesso la sola terapia neuropsichiatrica non riesce a risolvere il sintomo stipsi. L'associaione di terapia psicologica familiare e terapia farmacologica consente un sostanziale miglioramento della sintomatologia. E' fondamentale che gli eventuali insuccessi terapeutici, così come le temporanee ricadute, non siano vissuti dal paziente, dalla sua famiglia e dal medico curante con un'eccesso di ansia o di colpa che potrebbe aggravare la sintomatologia. I rapporti fra il medico ed i familiari del paziente dovrebbero essere frequenti, non solo in occasione dei controlli (almeno mensili), ma anche sotto forma di contatti telefonici. A volte le interazioni familiari si strutturano intorno all'alvo del bambino in maniera cosi rigida che la risoluzione del problema stipsi puo' rappresentare una minaccia per l'equilibrio familiare.