Pediculosi del capo: proposte di linee-guida terapeutiche

Tratto dal giornale Italiano di dermatologia e venerologia volume 139 suppl. 1 Agosto 2004

C. GELMETTI 1, S. VERALDI 1, G. SCANNI 2,
1 Istituto di Scienze Dermatologiche
LR.C.C.S., Universita' degli Studi di Milano, Milano
2 Servizio di Medicina Scolastica e Dermatologia
AUSL Bal4, Bari

Cenni storici

Le pediculosi sono infestazioni note fin dall'antichita'. Tracce di uova di pidocchi sono state trovate in mummie egizie e in resti di individui deceduti durante l'eruzione del Vesuvio nel 79 d.C. 1. La tradizione vuole che celebri personaggi, come Erode il Grande, il dittatore Silla, l'imperatore di Germania Arnolfo e Filippo II di Spagna, fossero affetti da pediculosi cronica 2.

Eziologia

La pediculosi del capo e' sostenuta da Pediculus humarcus var. capitis Linn 1758 (Figura 1): si tratta di un insetto di 1-3 mm di lunghezza. La vita media delle femmine e' di 1-3 mesi; tuttavia, il pidocchio non sopravvive generalmente più di 24 ore lontano dall'ospite. Nel corso della vita, la femmina del pidocchio del capo e' in grado di depositare fino a 300 uova. Le uova vengono "incollate" al capello in prossimita' dell'ostio follicolare, per mezzo di sostanze di natura polisaccaridica; le uova schiudono dopo 7-10 giorni.

Epidemiologia

La pediculosi del capo e' un'infestazione tipica, ma non esclusiva, dell'infanzia e dell'adolescenza: l'eta' più colpita e' quella compresa tra 3 e 11 anni 3. Il contatto diretto e' la principale modalita' di trasmissione. Si calcola che nel mondo l'incidenza della pediculosi del capo sia nell'ordine di centinaia di milioni di casi l'anno. In Europa, l'incidenza nei bambini in eta' scolare va dal 25% in Gran Bretagna al 49% in Francia 4. La prevalenza nella popolazione generale sembra si attesti intorno all' 1-3%. In Italia, i casi di pediculosi denunciati fino al 1991, anno in cui e' cessata l'obbligatorieta' della denuncia, erano di poche migliaia l'anno. Tuttavia, una stima indiretta puo'  essere fatta valutando il numero di confezioni di prodotti pediculocidi venduti nel 2003: nello scorso anno sono state vendute 1 443 000 confezioni. Questo dato porta a una stima dell'incidenza del 2,5%.

Diagnosi

La pediculosi del capo e' talvolta diagnosticata in modo non corretto: trovare solo le lendini non e' sempre un marker di infestazione in fase attiva: le uova, peraltro non vitali, possono infatti persistere per settimane dopo la terapia 5. In uno studio prospettico condotto in 1 729 bambini in eta' scolare, Williams et al.b hanno dimostrato che solo il 18% dei bambini nei quali erano state riscontrate lendini, sviluppavano una vera infestazione. I Centers for Disease Control di Atlanta hanno stabilito che la diagnosi di pediculosi, effettuata sulla base del riscontro delle sole lendini, puo'  essere fatta solo quando la maggior parte delle uova sia a meno di 6,5 mm dal cuoio capelluto; tuttavia, anche distanze inferiori non significano in modo assoluto che l'infestazione sia in fase attiva. Se le lendini si riscontrano a una distanza superiore a 8 mm dal cuoio capelluto non si consiglia alcun trattamento. Alcuni studiosi ritengono che una diagnosi di certezza possa essere posta solo quando si osservi un pidocchio vitale in movimento 7 . La diagnosi certa di infestazione in fase attiva si basa sul riscontro di adulti, ninfe e larve vitali, localizzati in prossimita' del cuoio capelluto.
La semplice ispezione dei capelli e del cuoio capelluto spesso non e' sufficiente per la diagnosi, in quanto i 3/4 delle infestazioni possono non essere riconosciute, mentre permette un migliore riconoscimento 1' uso del pettine a denti fitti, che consente 1' identificazione del pidocchio in proporzione doppia rispetto ai casi diagnosticati con la sola ispezione diretta. L'uso del pettine, inoltre, velocizza i tempi della diagnosi 8..
Il prurito al cuoio capelluto e' un sintomo caratteristico della pediculosi, ma non e' sempre presente. Il prurito che accompagna la pediculosi del capo puo'  portare, come conseguenza del grattamento, allo sviluppo di sovrinfezioni batteriche. In presenza di impetigine del cuoio capelluto, e' da considerare sempre la possibilita' di una contemporanea pediculosi.

Terapia: la Evidence-Based Medicine

Si calcola che negli USA il costo per 1' acquisto di prodotti per il trattamento delle pediculosi sia di circa 350 milioni di dollari all'anno 9. Numerosi prodotti per il trattamento della pediculosi del capo non presentano una base di evidenza della loro efficacia e del profilo di sicurezza e tollerabilita'. La meta-analisi della Cochrane del 2001 ha evidenziato che, su 71 articoli pubblicati, relativi a studi clinici sull'efficacia di vari prodotti per il trattamento della pediculosi del capo, solo 4 soddisfacevano i criteri di inclusione 9. La conclusione di questa revisione sottolinea che le piretrine naturali, la permetrina e il malathion rappresentano i trattamenti efficaci. E' da sottolineare che nessuno dei 4 studi considerati e' stato condotto con formulazioni in shampoo.
Le piretrine 9 sono una miscela di composti derivati da Chrysanthemum cinerariaefolium, presenti sul mercato in formulazioni associate al piperonil-butossido: questa combinazione aumenta l'efficacia e riduce lo sviluppo di resistenze. Le piretrine agiscono bloccando la ripolarizzazione dei canali del sodio nei neuroni del pidocchio, portandolo alla paralisi e alla morte, presentano inoltre attivita' ovicida. Queste sostanze sono instabili alla luce e al calore e non hanno attivita' residua dopo il risciacquo; questo aspetto e' positivo, in quanto la mancanza di un effetto residuo ridurrebbe il rischio di selezione di pidocchi resistenti. Le piretrine presentano un profilo di sicurezza favorevole e un assorbimento transcutaneo minimo; eccezionalmente possono causare dermatiti imitative da contatto 10.
La permetrina e' una combinazione di isomeri delle piretrine, modificate chimicamente al fine di migliorarne la stabilita' alla luce e al calore; presentano un meccanismo d'azione sovrapponibile a quello delle piretrine naturali 9. 11. Non sono stati fino a oggi pubblicati studi clinici che abbiano dimostrato una maggiore efficacia della permetrina nei confronti di altri farmaci attivi contro la pediculosi. In passato, grazie al mantenimento di una attivita' residua, si riteneva che la permetrina avesse una maggiore attivita' ovicida rispetto alle piretrine. Solamente uno studio clinico che ha confrontato una crema a base di permetrina all' 1 % con le piretrine ha soddisfatto i criteri della Cochrane 12 : le piretrine hanno mostrato una maggiore attivita' ovicida rispetto alla permetrina 13. Le piretrine e la permetrina sono le molecole maggiormente studiate e anche quelle con la minore o nulla tossicita' per l'uomo. Queste molecole infatti sono scarsamente assorbite (<2%); inoltre, le modeste quantita' assorbite sono rapidamente degradate dalle esterasi. La permetrina e le piretrine sono considerate sicure anche in bambini di un mese di vita. Un aspetto preoccupante e' l'aumento dei casi di resistenza alla permetrina. Uno studio pubblicato nel 2002 14 segnala una significativa riduzione dell'efficacia degli attuali pediculocidi negli Stati Uniti rispetto a quanto osservato solo 2 anni prima; lo stesso fenomeno e' stato osservato in altri Paesi, sia europei sia extraeuropei. Non sono noti i meccanismi con cui si sviluppa la resistenza. In caso di insuccesso del trattamento con la permetrina, e' indicato l'utilizzo del malathion. Tuttavia, e' da notare che sono state segnalate in letteratura resistenze crociate permetrinamalathion 15. Le permetrine possono causare, seppur raramente, reazioni locali, come prurito, bruciore ed eritema; non sono stati riportati importanti eventi avversi sistemici 12.
Il malathion appartiene alla classe degli inibitori irreversibili della colinesterasi. Il malathion provoca un accumulo di acetilcolina a livello del recettore; cio'   comporta la rapida morte del parassita e delle uova. Il malathion e' stato approvato per il trattamento delle pediculosi dalla Food and Drug Administration nel 1999, peraltro dopo essere stato precedentemente tolto dal commercio a causa di problemi legati alla concentrazione utilizzata e al tempo di applicazione. A sfavore dell'utilizzo del malathion sono l' odore e l' infiammabilita' del prodotto in commercio; inoltre, non sono state accertate l'efficacia e la sicurezza in bambini di eta' inferiore a 6 anni. Non sono attualmente disponibili studi di confronto tra malathion e piretroidi per quanto riguarda l'efficacia ovicida. In uno studio clinico, il malathion ha dimostrato un'azione ovicida dell' 85 %, dopo un tempo di applicazione di 12 ore 16. Negli studi clinici valutati nella metaanalisi della Cochrane, il malathion e' stato utilizzato esclusivamente nella formulazione in lozione, con un tempo di applicazione di almeno 12 ore. La valutazione della Cochrane di 12 studi clinici cui hanno partecipato 803 pazienti non ha evidenziato eventi avversi importanti, sebbene il 10% dei pazienti abbia sviluppato reazioni minori, come eritema, comparsa di forfora, formicolii e congiuntivite 14.

Linee-guida per un corretto approccio terapeutico

Piretrine sinergizzate, permetrina e malathion sono i prodotti più spesso raccomandati per il trattamento della pediculosi del capo. Tuttavia, non vi sono chiare indicazioni su quali formulazioni e quali modalita' di applicazione siano migliori. Le formulazioni dei prodotti antipidocchi possono essere infatti in crema, gel, polvere, lozione o shampoo; recentemente e' stata commercializzata anche una formulazione in mousse termosensibile 13. Il tempo di applicazione di questi prodotti pu_ variare da pochi minuti a molte ore. Le formulazioni in shampoo sono quelle attualmente più vendute in Italia. Tuttavia, l'utilizzo degli shampoo e' sconsigliato da diversi Autori 13 per i seguenti motivi: a) tempo di contatto troppo breve; b) minore concentrazione del principio attivo, che e' inevitabilmente diluito dall'acqua; c) la capacita' di penetrazione del principio attivo diminuisce quando il pidocchio e' immerso in acqua; d) l'utilizzo non corretto favorisce l'instaurarsi di resistenze.
Burgess 17 sostiene che in studi clinici controllati nessuna formulazione in shampoo ha dimostrato di essere efficace. Inoltre, in alcuni studi, gli shampoo medicati hanno, paradossalmente, presentato un'efficacia clinica inferiore agli shampoo non medicati 18. Inoltre, gli shampoo possono talvolta, se utilizzati in modo non corretto, provocare congiuntiviti imitative da contatto. Anche le polveri sono poco efficaci a causa del non uniforme contatto con i capelli e con il cuoio capelluto e della scarsissima compliance.
Se il trattamento con le piretrine o con la permetrina non e' efficace, il malathion rappresenta una valida alternativa 19. Sono stati peraltro segnalati alcuni casi di resistenza a questo prodotto 20-23. La resistenza e' stata dapprima osservata nei primi anni Settanta in Inghilterra e successivamente in Australia e in Francia 20 - 23. Inoltre, negli ultimi 3 anni, a Milano, in un gruppo di 62 bambini di eta' compresa tra 6 e 11 anni, il 24,2% e' risultato resistente. In questi pazienti il malathion era stato utilizzato in modo cornetto (cioe' 1 applicazione/die, per 8-12 ore, seguita da un lavaggio): il fallimento del trattamento non e' stato quindi attribuito a un utilizzo non cornetto del prodotto 24.
L'efficacia del trattamento dipende dalla molecola, dalla sua formulazione e dal tempo di contatto: un insetticida dovrebbe possedere il 100% di attivita' sia contro i pidocchi, sia contro le uova; tuttavia, molti autori ritengono che nessuno degli insetticidi topici attualmente disponibili sia ovicida al 100% 25. La formulazione all'interno della quale l'insetticida e' inserito puo'  avere un effetto sull'efficacia: in alcuni casi, il veicolo puo'  addirittura possedere un certo grado di attivita' pediculocida. La formulazione, inoltre, si ripercuote sull'accettabilita' del pediculocida, e di conseguenza sulla compliance al trattamento 12. Le cause del fallimento di un trattamento possono essere molte: ricordiamo, tra le altre, l'utilizzo di preparati in formulazioni non appropriate, un'insufficiente applicazione del prodotto, con tempo di contatto e frequenza inadeguati, la scarsa compliance del paziente 26. Il trattamento over-night con permetrina o piretrine pu_ rappresentare un'efficace strategia nel risolvere l'infestazione in caso di insuccesso a un precedente trattamento (Tabella I) 27.