La barriera cutanea

La distruzione della cute con conseguente scomparsa delle funzioni barriera, osservabile per esempio nelle ustioni, puo' creare gravi danni all'organismo, giungendo persino a turbare l'omeostasi idroelettrolitica. Accanto a queste situazioni "estreme" vi sono alcune dermatosi, come pure quadri "carenziali", caratterizzati da un'alterazione della funzione barriera

Prof. Giuseppe Micali, dott.ssa Maria Rita Nasca Universita' Catania

Una delle condizioni che piu' frequentemente comportano alterazioni della funzione barriera della cute e' l'esposizione a fattori ambientali di varia natura. In condizioni normali la cute e' tuttavia in grado di adattarsi ad eventuali insulti esogeni attraverso un adattamento che garantisca il conseguimento di uno "steady state" e di un sufficiente grado di tolleranza. La continua aggressione alla cute da parte di detergenti e sostanze chimiche ad azione irritante (solventi organici, saponi, soluzioni detergenti) puo' ad esempio danneggiare non soltanto la componente lipidica del film di superficie della cute, ma anche quella intercellulare dello strato corneo, compromettendone le sue capacita' di barriera.

fig. 1a

Cio' si traduce in una dermatite irritativa da contatto di grado lieve caratterizzata da aumento della perdita transepidermica d'acqua, lieve desquamazione e perdita di elasticita' dello strato corneo, cui consegue, eventualmente, la formazione di piccole soluzioni di continuo superficiali. Tale blando stato irritativo, spesso subclinico, innesca dei processi riparativi che, attraverso un aumento della sintesi lipidica ed una stimolazione dell'attivita' proliferativa dei cheratinociti basali, consentono il raggiungimento di un nuovo equilibrio ed il ripristino della funzione barriera.

Qualora pero' gli insulti traumatici persistano o si ripetano nel tempo puo' innescarsi una risposta infiammatoria autoperpetuantesi, caratterizzata dal rilascio di mediatori chimici, da attivazione leucocitaria e necrosi dei cheratinociti, che, da un punto di vista clinico, si estrinsecano con i caratteri della dermatite irritativa, e cioe' con stato eritemato-desquamativo persistente, ipercheratosi, formazione di ragadi cui si associa una sintomatologia subiettiva pruriginosa. Il danneggiamento della funzione barriera rappresenta una problematica impegnativa soprattutto in alcune categorie professionali, come i parrucchieri, gli infermieri ed i chirurghi, il personale impiegato in imprese di pulizia, i cuochi ed i lavoratori dell'industria chimica. Anche molte attivita' ricreative e sportive, favorendo il danneggiamento dello strato corneo a causa di una sudorazione profusa o di reiterati traumatismi meccanici, possono predisporre all'insorgenza di dermatiti irritative.

fig. 1b
Fig. 1 a-b: Dermatite Atopica in un bambino di 2 anni: prima e dopo 7 giorni di trattamento con una crema contenente furalglucitolo(AR-GB11®), acido glicirretico,alfa-bisabolo ed allantoina.

fig. 2a

Estremamente frequente e' infine nel bambino l'osservazione della dermatite da pannolino, nella quale un ruolo essenziale e' svolto dal ristagno di feci ed urine e dall'uso di pannolini e mutande in plastica. Nella dermatite allergica da contatto il ruolo patogenetico essenziale e' svolto dalla sensibilizzazione nei riguardi di sostanze esogene capaci di elicitare una reazione di ipersensibilita' ritardata. Tuttavia, molti altri fattori possono contribuire al determinismo della sensibilizzazione allergica, e fra questi anche quelli capaci di favorire la penetrazione dell'agente sensibilizzante in virtu' della loro capacita' di compromettere le normali difese della cute.

In altre parole, tutte le circostanze che determinano un'alterazione della funzione barriera, compresa l'esposizione ad agenti irritanti e la presenza stessa di una dermatite irritativa, possono creare i presupposti perche' l'insorgenza di una dermatite da contatto sia agevolata .Oltre ad una causa esogena, le alterazioni della barriera cutanea conseguenti alla compromissione delle caratteristiche del film idrolipidico di superficie possono anche riconoscere una genesi endogena. Drastiche restrizioni dietetiche o sindromi da malassorbimento comportanti una ridotta assunzione di acidi grassi essenziali (ac. linoleico) possono infatti determinare alterazioni del film idrolipidico di superficie tali da compromettere le funzioni barriera della cute . A risultati analoghi e' possibile inoltre pervenire sperimentalmente in seguito a trattamento topico cronico con inibitori dell'HMG CoA, quali la lovastatina, che riducono la sintesi del colesterolo ed incrementano quella degli acidi grassi.

fig. 2b
Fig. 2 a-b: Psoriasi dei genitali in un bambino di 7 anni: prima e dopo 10 giorni di trattamento con una crema contenente furalglucitolo (AR-GB11®), acido glicirretico,alfa-bisabolo ed allantoina.

Quando la barriera cutanea non e' piu' in grado di espletare adeguatamente le sue funzioni difensive, aumenta il rischio che insorgano patologie cutanee a carattere infiammatorio, scatenate dal rilascio di citochine con conseguente produzione in loco di mediatori ad azione flogogena e di radicali liberi. Questi ultimi, oltre a determinare attraverso un meccanismo di ossidazione danni diretti al DNA ed alle proteine, possono causare la perossidazione dei lipidi delle membrane cellulari delle cellule epidermiche. I tessuti posseggono dei meccanismi difensivi nei riguardi dei danni prodotti dai radicali liberi, rappresentati da antiossidanti enzimatici e non (tra cui ad esempio il glutatione e la vitamina E). Non sempre tuttavia tali meccanismi endogeni sono sufficenti a contrastare gli effetti dannosi derivanti da un eccessivo rilascio di radicali liberi, ed in determinate situazioni, come ad esempio le gravi avitaminosi, l'integrazione delle difese cutanee attraverso l'apporto esogeno di sostanze ad azione antiossidante non soltanto e' utile, ma e' addirittura imperativa onde correggere gli squilibri che inevitabilmente derivano dal carente apporto nutrizionale. Nella dermatite atopica e' stata ad esempio osservata una ridotta formazione di acidi grassi polinsaturi a lunga catena che e' stata chiamata in causa per spiegare la peculiare secchezza della cute dei soggetti affetti. E' stato infatti osservato che gli acidi grassi essenziali, pur essendo normalmente assorbiti a livello intestinale nei soggetti atopici, sono da essi scarsamente metabolizzati a causa di un deficit dell'enzima d-6-desaturasi. La cute dei soggeti atopici si presenta inoltre secca anche a causa di una riduzione della secrezione sebacea e sudorale, e risulta pertanto piu' vulnerabile ad agenti irritanti. Nella dermatite seborroica sono state osservate varie alterazioni qualitative nella composizione della frazione lipidica del film idrolipidico di superficie. Il contenuto del colesterolo e trigliceridi e' infatti piu' elevato, mentre e' diminuito quello dello squalene e degli acidi grassi liberi. Vi sarebbe inoltre una prevalenza degli acidi grassi saturi su quelli polinsaturi. A tali alterazioni si associa un abnorme sviluppo di un micete lipofilo, il Pityrosporum, ritenuto responsabile della formazione di mediatori ad attivita' proinfiammatoria e dell'aggravameznto di questa dermatite. Anche nella psoriasi sono state osservate alterazioni nel metabolismo degli acidi grassi cutanei. In particolare, livelli ridotti di acidi grassi liberi e elevati di eicosanoidi proinfiammatori . Cio' sarebbe dovuto ad un aumento dell'attivita' della fosfolipasi A2, con conseguente anomala deviazione del metabolismo dell'acido arachidonico verso la via lipoossigenasica, ed aumentata produzione dei suoi derivati 12HETE e leucotriene B4 (LTB4) . Sia il LTB4 che il 12HETE posseggono spiccate azioni proinfiammatorie, promuovendo la chemiotassi e la proliferazione dei polimorfonucleati. La supplementazione dietetica con olio di pesce, contenente alte concentrazioni di acido eicosapentanoico, che non puo' essere convertito in LTB4, ha pertanto mostrato di essere in grado di migliorare la psoriasi . Responsabile dell'alterazione della funzione barriera dell'epidermide psoriasica non e' tuttavia tale alterazione di ordine biochimico, bensi' il sovvertimento citoarchitettonico del corneo. Infatti, in tutte le affezioni dermatologiche nelle quali lo strato corneo risulta strutturalmente alterato anche se questi e' integro ed addirittura di spessore aumentato, le capacita' difensive e la funzione barriera della cute risultano compromesse, poiche' il corneo ha compatezza ridotta. Nella psoriasi, inoltre, il corneo e' costituito da cellule paracheratosiche, che non sono in grado di espletare in modo normale la funzione impermeabilizzante da essa svolta in condizioni fisiologiche. Per tali motivi nella psoriasi vi e' sia un'aumentata permeabilita' della cute che un'accentuazione della perdita transepidermica d'acqua. Le ittiosi sono disordini ereditari della cheratinizzazione causati da un abnorme accumulo di squame. Tale fenomeno, a seconda dei casi, puo' essere conseguente sia a un'abnorme coesivita' dei corneociti (ittiosi da ritenzione o normocinetiche) che a una aumentata proliferazione epidermica (ittiosi ipercinetiche). E' stata recentemente proposta un'ipotesi patogenetica che sovverte la tesi convenzionale di un'alterazione della funzione barriera quale epifenomeno delle anomalie del corneo in tale malattia.In base a tale nuova concezione il disturbo primario nelle ittiosi consisterebbe proprio in una compromissione della funzione barriera, ora dovuto ad alterata sintesi delle cheratine epidermiche, ora ad anomalie del metabolismo lipidico, che indurebbe un'ipercheratosi compensativa volta al ripristino di tale funzione omeostatica. Esistono poi ulteriori fattori che vanno presi in considerazione a seconda del tipo di ittiosi in causa. Nell'ittiosi volgare, ad esempio, vi sono delle significative alterazioni del film idrolipidico di superficie, dovute alla marcata riduzione della filaggrina e del suo precursore, la profilaggrina. Queste sostanze sono normalmente destinate a contribuire, con la loro degradazione proteolitica, alla liberazione di aminoacidi liberi capaci di legare molecole d'acqua fondamentali per l'idratazione del corneo, che risulta pertanto fortemente ridotta in questa forma di ittiosi. Nell'ittiosi X-linked e' invece presente deficit di steroido-sulfatasi, un enzima microsominale la cui assenza determina accumulo nello strato corneo di colesterolo solfato, il quale, ostacolando la desquamazione fisiologica, determina una abnorme ritenzione di squame.

PRINCIPIO TERAPEUTICO

Nel trattamento delle affezioni dermatologiche caratterizzate da un'alterazione della funzione barriera della cute e' importante scegliere un approccio che miri non soltanto a correggere il quadro morboso, ma altresi a ripristinare l'aspetto normale e le caratteristiche fisiologiche della cute.
Qualunque sia la causa dell'alterazione della barriera, e' in primo luogo importante non soltanto escludere l'uso di prodotti che indeboliscano ulteriormente le difese cutanee, ma anche utilizzare sostanze restitutive ed idroregolatrici per ovviare alle scarse capacita' di difesa tipiche di tali condizioni. A tale scopo e' essenziale includere nell'armamentario terapeutico composti ad azione reidratante e ristrutturante. Quasi ogni crema, lozione o unguento puo' rendere la pelle immediatamente piu' morbida e piu' liscia la superficie cutanea. Esistono tuttavia sostanze che, al di la' di un semplice "mascheramento" cosmetico di una superficie ruvida, possiedono un reale effetto terapeutico, favorendo un'azione riparatrice e di rigenerazione volta al ripristino dell'integrita' morfofunzionale cutanea. Queste ultime veicolano principi biorestitutivi tendenti a reintegrare le perdite della cute corregendo o prevenendo le alterazioni organiche e mettendola nelle migliori condizioni di funzionalita' per il recupero della sua attivita' di barriera.
Proprieta' cheratoplastiche, possono ad esempio essere conferite dalla presenza di allantoina, stimolante la proliferazione cellulare, come pure di eccipienti sebosimili di origine naturale, che contribuiscono al ripristino dell'efficienza della barriera cutanea. In presenza di processi flogistici, inoltre, e' utile poter disporre di composti che abbinino, ad una spiccata azione antiinfiammatoria, un'azione di "scavenger" dei radicali liberi capace di contribuire all'attenuazione del processo flogistico. L'utilizzo di una crema contenente furalglucitolo (AR-GB 11*), una molecola dotata di azione antiossidante, in associazione ad altre sostanze aventi proprieta' antiinfiammatorie (acido glicirretico, a-bisabololo, etc.) ed idratanti (urea, allantoina, acido lattico, etc.) ha consentito, come dimostrato da numerose esperienze cliniche inclusa la nostra (Fig. 1A-B, 2A-B), il conseguimento di brillanti risultati terapeutici in tempi brevissimi nel trattamento di varie affezioni accomunate dalla compresenza di una componente flogistica piu' o meno marcata, di un'alterazione della barriera cutanea, e di una modesta componente cheratosica (dermatite atopica, dermatite irritativa ed allergia da contatto, dermatite seborroica, psoriasi di grado lieve). E' interessante sottolineare l'ottima compliance e l'assenza di effetti collaterali a medio e lungo termine osservata in tutti i pazienti sottoposti a tale trattamento.