scroto

Rappresenta una delle piu' frequenti urgenze chirurgiche in eta' pediatrica. Puo' essere legato ad eziologie diverse e con variabile gravita' clinica. Una diagnosi differenziale precisa e' determinante per evitare delle temibili complicanze

Dott. GIACINTO MARROCCO
Aiuto Chirurgo Pediatra Osp. S. Camillo, Roma

Per "scroto acuto" si intende, genericamente, una condizione di sofferenza degli organi endoscrotali (testicolo, funicolo, tunica vaginale) caratterizzata clinicamente dalla presenza di arrossamento della cute scrotale che puo' riguardare uno, o piu' raramente, entrambe le borse scrotali che appaiono tumefatte, vivamente dolenti ed aumentate di volume.

Il quadro puo' presentarsi a qualsiasi eta' ed e' da mettere in relazione ad eziologie diverse, sia di natura medica che chirurgica. Una precoce diagnosi differenziale e' essenziale in quanto alcune delle patologie che determinano la comparsa della sintomatologia possono mettere in serio pericolo l'integrita' della gonade. Se talora, infatti, la presenza di un quadro clinico inequivocabile permette di porre la diagnosi con una certa tranquillita' con il semplice esame del paziente, in altri casi,nonostante l'ausilio delle moderne tecniche diagnostiche (doppler, ecografia, scintigrafia), soltanto l'esplorazione chirurgica fornisce una diagnosi di certezza. Sono le piu' frequenti e determinano le conseguenze piu' gravi. Sono rappresentate, in ordine di frequenza , da :Torsione delle appendici testicolari: si tratta di formazioni presenti nella maggior parte degli individui che rappresentano vestigia di strutture mulleriane (il tessuto embrionale da cui traggono origine gli organi genitali femminili), che nel maschio, non rivestono alcuna particolare funzione (fig. 1).

Quella piu' frequentemente chiamata in causa nella genesi di uno scroto acuto e' l'idatide testicolare o del Morgagni, che, torcendosi sul suo peduncolo, va incontro a necrosi ischemico-emorragica determinando una reazione flogistica associata a tumefazione e dolore a carico del lato interessato. La diagnosi di certezza puo' essere posta soltanto nelle prime fasi della malattia quando un corpicciuolo bluastro e dolente e' palpabile al polo superiore del testicolo (Blue dot sign).
Nelle ore successive all'esordio clinico, la tumefazione e l'ispessimento dei tessuti scrotali rende virtualmente impossibile porre una diagnosi differenziale con le altre patologie responsabili della comparsa di scroto acuto.
La terapia della torsione dell'idatide di Morgagni e' chirugica e consiste nella sua asportazione. Una terapia conservativa puo' essere impiegata nei casi in cui si sia sicuri della diagnosi ed i fenomeni flogistici siano di limitata entita'.

Il riposo e l'utilizzo di farmaci anti-infiammatori e' sufficiente per determinare la scomparsa della sintomatologia.
Torsione del funicolo spermatico: e' la patologia piu' temibile tra quelle responsabili di scroto acuto. Per funicolo spermatico s'intende quella struttura cordoniforme, rappresentata dai vasi (arteriosi, venosi e linfatici) deputati alla vascolarizzazione della gonade, nervi e dal deferente (struttura attraverso la quale gli spermatozoi si trasferiscono dal testicolo alle vescicole seminali ).

La causa determinante la torsione del funicolo e' da identificare nella particolare mobilita' che il testicolo di alcuni individui possiede, in relazione ad una scarsa fissazione all'interno della borsa scrotale .
Ricordiamo infatti come questo organo nasca nella cavita' addominale e, soltanto negli ultimi tre mesi di gravidanza, raggiunga lo scroto alla cui parete e' fissato lateralmente soltanto dalla riflessione della tunica vaginale ( membrana che ricopre il testicolo e l'interno dello scroto) e dal funicolo spermatico in alto.Se il testicolo e' scarsamente fissato sul lato, pende, all'interno dello scroto, come il batacchio di una campana ed e' in grado di ruotare sull'asse del funicolo che viene pertanto strangolato. Esistono tre forme diverse di torsione del funicolo: una cosiddetta extra-vaginale, piu' frequente nel neonato e nel lattante, che si verifica all'esterno della cavita' vaginale del testicolo, in genere all'altezza del canale inguinale. Un'altra, definita intra-vaginale, e' piu' frequente nel bambino piu' grande e nell'adolescente quando l'aumento volumetrico e ponderale della gonade ne permettono una piu' ampia mobilita'.L'ultima, piu' rara si realizza tra didimo ed epididimo all'interno della cavita' vaginale. (fig.2) La sintomatologia che la torsione del funicolo determina e' importante e ingravescente. La torsione dei vasi sanguigni determina l'arresto del ritorno venoso refluo del testicolo, che va incontro a infarcimento emorragico.
La gonade, vivamente dolente, appare attratta in alto verso la regione inguinale. Soltanto un precoce intervento chirurgico puo' permettere il salvataggio della gonade affetta.
Meno frequenti di quelle chirurgiche in eta' pediatrica, rappresentano spesso uno dei sintomi di alcune patologie extra-genitali. Tra queste ricordiamo le pachi-vaginaliti acute, frequenti nei primi mesi di vita, la cui genesi e' controversa in quanto solo raramente e' possibile identificare un agente infettivo specifico. L'emiscroto interessato appare aumentato di volume ed e' di consistenza, così dura da impedire un'agevole palpazione del testicolo che non presenta, peraltro, alterazioni significative. All'esplorazione chirurgica, necessaria quando la diagnosi differenzialenon sia certa , si osserva un ispessimento di tutti gli involucri scrotali e la presenza di una certa quota di versamento all'interno della vaginale. Rarissime le vere infezioni del testicolo su base batterica, le cosiddette orchi-epididimiti. Frequenti nell'eta' post-puberale, possono colpire bambini che presentino fenomeni infettivi a carico delle vie urinarie, sostenuti spesso da condizioni patologiche a carico delle porzioni inferiori dell'albero urinario(collo vescicale, uretra). In conclusione, possiamo affermare che lo scroto acuto rappresenta una condizione di particolare importanza in eta' pediatrica per la difficile diagnosi differenziale che comporta e per la necessita' di un intervento precoce lì dove, come nel caso della torsione del funicolo spermatico, un errore diagnostico puo' determinare un futuro grave danno alla funzionalita' sessuale e riproduttiva dell'individuo.