Tanti enzimi per tanti pruriti

La ricerca avanza lentamente nella conoscenza della neurofisiologia e dei mediatori chimici coinvolti nel fastidio piu' diffuso al mondo

di Francisco Marquez

Il primo medico a interrogarsi sul prurito fu Ippocrate: sintomo o malattia autonoma, a se stante? Dopo oltre duemila anni, si e' giunti alla conclusione che il prurito, una delle condizioni piu' fastidiose riferibili a tante patologie cutanee ma anche internistiche e neurologiche, sia un sintomo soggettivo. Nonostante cio', va pero' riconosciuto che non si e' ancora pervenuti a un suo esaustivo e completo inquadramento nosografico. Finanche la sua definizione risente di una certa dose di genericita': ''sgradevole sensazione che provoca il desiderio di grattarsi''. Poco o niente di piu' di quello che gia' nel XVII veniva affermato da Haffenrefer che cosi' lo descriveva ''tristis sensatio, desideri scalpendi excitans''. 
Molti si sono soffermati sull'analisi di queste semplici parole, e da piu' parti si e' messo in evidenza che il riferimento al fastidio provocato dal prurito puo' assumere diversi significati a seconda degli individui, e che non tutti i pazienti che soffrono di prurito hanno sempre voglia di grattarsi. Riguardo al significato del prurito, e' diverso quando la sensazione fastidiosa assume un significato fisiologico positivo perche' tramite il conseguente grattamento determina la rimozione dell'agente scatenante, potenzialmente dannoso, mentre ha una connotazione del tutto patologica quando, per esempio, si associa a malattie sistemiche, a disordini pschiatrici o all'uso di particolari farmaci. Senza ignorare che, comunemente, si ricorre indistantamente al termine prurito sia nel caso ci siano lesioni cutanee che lo giustificano (escoriazioni, lichenificazioni, cheratosi), sia in loro assenza (sine materia). In una situazione cosi' poco definita, vediamo quali sono le informazioni certe che si riferiscono al prurito e quali i meccanismi biochimici, cellulari e neuroanatomici comuni alle sue forme piu' note e piu' diffuse. Partiamo col dire che l'esperienza di una sensazione di prurito puo' colpire tutti, indipendentemente dall'eta' e dal sesso, ma puo' essere vissuta solo sulla pelle e cio' a causa della particolare struttura neuroanatomica di questo organo. L'intensita' puo' variare da forme lievi a forme molto gravi, con disturbi del sonno, irritabilita' problemi per la normale vita quotidiana. Riguardo la durata, puo' manifestarsi in forma acuta o anche cronica, localizzata ad aree ben precise quali il cuoio capelluto, la zona ano-genitale, gli arti, ecc. o generalizzata. Piu' studi indicano una stretta relazione fra disturbi psichiatrici e prurito, sia come cause scatenanti che come conseguenze dello stress che si viene a determinare nelle forme piu' prolungate e gravi. Nel 1936 Huet classifico' le cause del prurito in tre categorie, ancora valide: . cause predisponenti, inclusi fattori genetici e allergici, oltre intossicazioni endogene ed esogene. . fattori ambientali quali la temperatura, l'umidita', il vento e le emozioni. . fattori fisici, chimici, infezioni, infestazioni e altro. Sebbene manchi un modello animale, le conoscenze sul prurito sono molto aumentate, in particolare a seguito di studi condotti per capire i meccanismi del dolore, e oggi si sa molto di piu' sui possibili agenti scatenanti esogeni (meccanici, elettrici, termici e chimici) e sulle patologie che possono associarvisi (infiammazioni, ipersensibilita', forme degenerative, neoplasie, psicosi, ecc.). Oggi sappiamo che molte malattie interne e neoplastiche possono essere associate al prurito e che la pelle secca (asteatosi, xerosi, atopia) cosi' come il ricorso a bagni eccessivi e troppo caldi possono indurre questo sgradevole fastidio, specie nelle persone piu' anziane. In questi casi a determinare il prurito sarebbero i mneccanismi neccanici o osmotici. Le basi neurofisiologiche del prurito escludono recettori specifici, mentre i punti in cui si manifesta sono rappresentati da terminazioni nervose libere intra-epidermiche e da quelle prossime alla giunzione dermo-epidermica. L'impulso si tramette in senso centripesica del giro centrale posteriore. Studi realizzati con la tecnica della PET hanno dimostrato anche l'attivazione di un'area pre-motoria e del lobo parietale inferiore, e connezioni sinaptiche all'area motoria cerebrale che, probabilmente, portano al grattamento. Fino a qualche tempo fa si pensava che il prurito fosse una forma di lieve dolore e che si trasmettesse attraverso le stesse terminazioni nervose. A deporre per questa teoria c'era la constatazione che sia una anestesia locale che il taglio del nervo sensitivo dell'area pruriginosa abolivano entrambe le percezioni. Successivamente e' stato chiarito che le modalita' differiscono e mentre il prurito induce il grattamento, il dolore provoca una reazione di fuga. Inoltre: la morfina rimuove il dolore ma puo' provocare prurito; il calore oltre i 41° sopprime il prurito ma non il dolore; e infine, la rimozione dell'epidermide e dello strato piu' superficiale del derma rimuove il prurito ma non il dolore. Non esiste un unico mediatore chimico del prurito, e certamente l'istamina da sola non e' in grado di spiegarne tutte le forme. e' pero' interessante sapere che questa amina, presente all'interno dei numerosi granuli metacromatici delle mastcellule, quando viene applicata nell'epidermide o alivello della membrana basale determina prurito, mentre se viene rilasciata piu' in profondita' nel derma, e' causa di dolore e angioedema. Alcuni esperimenti confermano che la serotonina, scarsamente presente nella cute, se iniettata nel derma puo' indurre prurito e dolore. Altri mediatori, da soli o in associazione, vengono considerati potenziali fattori scatenanti prurito: proteinasi, prostaglandine, neuropeptidi, citochine e sali biliari. Nei focolai infiammatori sono generalmente presenti molte proteasi e endopeptidasi (papaina, tripsina, chimotripsina, callicreina, plasmina) capaci di scatenare il prurito anche senza la mediazione dell'istamina. Fra le prostaglandine la PGE2, un vasodilatatore presente nell'ambito di lesioni in via di guarigione, di per se' non provoca prurito, ma abbassa la soglia e potenzia il prurito causato dall'istamina. Dopo l'esposizione solare, esso e' coinvolto nella formazione dell'eritema e nel prurito e risponde parzialmente all'azione degli antiistaminici. La Sostanza P, neuropeptide proinfiammatorio formato da 11 aminoacidi, prodotto nei gangli dorsali e poi trasportato in periferia attraverso fibre nocicettive Ae C, favorisce il rilascio dell'istamina dai granuli delle mastcellule e in tal modo induce prurito, che puo' sperimentalmente essere inibito attraverso una precedente somministrazione di antiistaminici per via orale. Nella cute la Sostanza P puo' anche provocare eritema, edema e infiammazione neurogenica, tramite il rilascio di istamina, IL-1, prostaglandine ed enzimi lisosomiali, ma viene facilmente degradata e inattivata nel derma. Anche la Capsaicina, sostanza contenuta nel peperoncino, applicata localmente  abassa il livello di Sostanza P contenuta nelle terminazioni nervose diminuendo il prurito. Fra le citochine, l'interluchina 2 somministrata per bocca o endovena causa prurito. Lo stesso si sa per gli acidi biliari, specie in corso di un ittero ostruttivo, ma studi recenti hanno dimostrato che oltre queste sostanze anche molecole oppioidi come le b-endorfine, le met-encefaline e le leu-encefaline, assumono un importante ruolo scatenante nel prurito, agendo localmente e in maniera sistemica. Qualche parola sull'ipotesi di Melzak e Wall: il grattamento sarebbe un arco riflesso sinaptico soggetto al controllo della corteccia cerebrale, che provocherebbe una inibizione del circuito del prurito a livello spinale o centrale. Anche l'abbassamento della temperatura fino a 29,7° e sostanze quali il mentolo riducono l'intensita' del prurito con un effetto inibitorio centrale. In conclusione, non e' azzardato dire che il prurito costituisce una delle sfide piu' impegnative per qualsiasi medico. Lo sanno bene i dermatologi, ma alla frustrazione dell'insuccesso terapeutico non si sottraggono internisti, pediatri, psichiatri e, molto spesso, i medici di base. Frequentemente s'intraprendono percorsi diagnostici via via piu' complicati, condotti quasi per esclusione, ma a questo procedimento lento e poco gratificante e' quasi impossibile rinunciare. Perche', alla fine della storia, a detta degli specialisti, solo una giusta diagnosi puo' permettere un accurato e efficace trattamento. 

SULLA CELLULITE AGGIUNGIAMO LA NOSTRA
Dopo l'articolo del dott. Varlaro sulla semantica della cellulite, pubblicato nel n.1/2006 de La Pelle, il Prof. Ferdinando Ippolito e il dott. Aldo Di Carlo dell'Istituto Osp. Dermosifilopatico S. Gallicano di Roma, hanno ritenuto opportuno trasmetterci per conoscenza, a completamento dei dati bibliografici accennati nel testo, il loro personale contributo, pubblicato insieme alla dott.ssa Caterina Catricala' nel volume La Cellulite, a cura di A. Ribuffo e C.A. Bartoletti, Ed. Salus, riguardo la stadiazione della cellulite studiata con teletermografia, ripreso poi anche da diversi autori francesi. Nel loro lavoro Diagnosi strumentale: termografia, venivano riportati i primi risultati di una indagine che confermavano il caratteristico aspetto mouche'te'in rapporto alle modificazioni circolatorie. Secondo gli AA, i soggetti normali in corrispondenza delle cosce presentano aree isotermiche a bande longitudinali, con decalagetermico graduale. Ai glutei il reperto termografico e' caratterizzato da una diffusa ipotermia cinta da aree ipertermiche fisiologiche (solco intergluteo, III superomediale della coscia, regione lombare) e con passaggio termico graduale. Nei soggetti affetti da cellulite, invece, sono stati osservati tre diversi quadri termografici: a piccole aree ipertermiche, rotondeggianti, regolari e simmetriche in campo diffusamente ipotermico .a medie aree ipertermiche con morfologia e topografia sovrapponibili al quadro a piccole aree, tipici della giovane eta' .a larghe aree ipertermiche, irregolari, asimettriche, con invaginazioni ipotermiche, piu' frequenti nella mezza eta'. Per i ricercatori, i risultati comportano diverse considerazioni. La prima e' la piena conferma del valore patognomico che rivestono le peculiarita' termografiche segnalate da R.Ghys, J.Doumolin e C.Loriaux e, pertanto, della validita' della termografia nella diagnosi della celllulite. Il dato termografico delle aree ipertermiche viene inoltre a riflettersi sul problema patogenetico della cellulite, portando ad avvalorare, per la loro genesi eminentemente vascolare, l'ipotesi che il ''primus movens'' dell'affezione sia rappresentato dalle alterazioni dei vasi. D'altra parte - scrivono Ippolito e Di Carlo - tale ipotesi e' confortata dai riscontri istologici di Autori che hanno posto in evidenza fatti di trombosclerosi e di ectasia dei vasi del derma e dell'ipoderma, insieme a infiltrati linfomonocitari perivascolari e periannessiali.