|
Dermoscopia: l'IDS a Napoli
L'International Society of Dermoscopy ha chiamato oltre seicento iscritti
provenienti da tutto il mondo per discutere dello stato dell'arte della
dermoscopia. E del suo futuro prossimo
dei dott. Giuseppe Argenziano, Caterina M. Giorgio, Elvira Moscarella Clinica
Dermatologica, Seconda Universita' di Napoli
In campo dermatologico, la dermoscopia ha ottenuto un significativo
incremento di interesse negli ultimi anni. Tale incremento si evince nella
crescita del numero di pubblicazioni che, dalle 160 dei 14 anni a cavallo tra il
1987 e il 2000, sono passate a quasi 500 soltanto negli ultimi 5 anni. Il
congresso internazionale di demoscopia svoltosi a Napoli e' stato un successo in
termini di partecipazione e di qualita' delle letture proposte. I massimi
esperti internazionali della metodica si sono riuniti per presentare lo stato
dell'arte sulla dermoscopia e i risultati delle piu' recenti ricerche nel
campo della diagnosi precoce del melanoma e degli altri tumori della cute. La
manifestazione e' stata aperta da letture magistrali sulla diagnosi clinica del
melanoma, sui rapporti fra gli aspetti morfologici e quelli genetici di questo
tumore e sui trend attuali delle ricerche in campo dermoscopico. Gli aspetti piu' tecnici sono stati affrontati nel corso di due sessioni dedicate agli
aspetti di base e a quelli avanzati della metodica. Una delle sessioni piu'
interessanti e' stata quella dei pro e contro, dove esponenti di primo piano
nella ricerca scientifica internazionale si sono fronteggiati su alcuni degli
aspetti piu' controversi, come la gestione dei pazienti con sindrome del nevo
displastico, i vantaggi e gli svantaggi della documentazione digitale e l'applicabilita'
clinica delle tecnologie di diagnosi automatica delle lesioni pigmentate. Ampio
spazio e' stato dedicato alle sessioni di presentazioni libere, nel corso delle
quali numerosi ricercatori provenienti da tutto il mondo hanno presentato i
risultati dei loro lavori nei piu' disparati campi di utilizzo della tecnica
dermoscopica. Il congresso si e' poi concluso con le letture magistrali di
alcuni dei piu' accreditati opinion leader in campo clinico e istopatologico,
che hanno fatto il punto della situazione a riguardo dello screening dei tumori
cutanei e delle piu' recenti tecniche diagnostiche in campo istologico e
molecolare. In questo breve articolo proveremo a rissumere le sessioni plenarie,
che sono state di grande interesse per tutti i partecipanti. Per iniziare
segnaliamo W. Sterry che ha sostenuto che la variabilita' molecolare e genetica
del melanoma cutaneo influenza non solo la biologia della cute affetta e delle
cellule tumorali, ma anche la diagnosi e la terapia. Secondo il professore
tedesco, la dermoscopia puo' aiutare a correlare la morfologia e la genetica
delle lesioni melanocitarie. Alla domanda Cosa c'e' di nuovo in dermoscopia?
A. Kopf ha riportato che approssimativamente 120.000 melanomi in situ ed
invasivi vengono diagnosticati ogni anno negli Stati Uniti, con un incremento di
circa il 90% dei costi. Per lo studioso americano la dermoscopia puo' migliorare
l'accuratezza diagnostica delle lesioni cutanee maligne e benigne del 35% per
una migliore visualizzazione della morfologia delle lesioni e una migliore
conoscenza dei nevi acrali, delle presentazioni del colore a seconda dello
spessore del tumore, dei vasi nei tumori, e dei possibi- li cambiamenti dei nevi
causati dalla immunosoppressione. La sua presentazione includeva una
dimostrazione pratica di come coprire un dermatoscopio in plastica avvolgente
trasparente, al fine di utilizzarlo in ferite aperte o in aree con pericolo di
infezioni. Nella sessione La dermoscopia nel 2025, G. Argenziano, ha riportato i
primi risultati di uno studio su 458 pazienti con lesioni pigmentarie,
comparando gli esami clinici convenzionali con e senza l'aiuto della
dermoscopia. Il tempo medio dell'esame aumentava soltanto di 42 secondi quando
l'esame dermoscopico era incluso nell'esame standard. Si auspica che la
fotografia di tutto il corpo avra' un impatto sempre crescente nel futuro e di
cio' ha parlato nella sessione Il ruolo della dermoscopia nella decisione della
gestione'' il prof. A. Marghoob (USA) discutendo i fattori che influenzano l'uso
giornaliero della demoscopia, in particolare la familiarita' e l'esperienza
con la metodica. Essendo centrata sull'aspetto morfologico delle lesioni
cutanee, la dermoscopia migliora le abilita' cliniche e aumenta l'accuratezza
diagnostica di chi la utilizza. R. Braun (Svizzera) si e' invece concentrato sui
Criteri dermoscopici classici e nuovi, rivedendo le caratteristiche essenziali
delle lesioni melanocitiche e non, enfatizzando il ruolo dei vasi in entrambi i
gruppi di tumori. Le lesioni esofitiche possono essere caratterizzate
dermoscopicamente da differenti pattern di movimento e pressione laterali (''segno
del barcollamento''), ma anche di grande interesse e' stata la riflessione di
G. Ferrara sulla Correlazione dermoscopico-patologica: l'interazione fra
clinici ed istopatologi e sull'importanza della reciproca collaborazione tra
clinici e istopatologi attraverso la dermoscopia. Atal scopo, sono richieste
conoscenze di base da parte di entrambi gli specialisti e, data la limitata
visibilita' nella profondita' dei tumori esofitici, bisogna considerare con
attenzione la direzione del taglio effettuato nel preparare il campione e il
numero di sezioni esaminate. Si e' passati poi a parlare del Consenso sul
referto dermoscopico con la proposta venuta dallo spagnolo J. Malvehy per un
metodo standard di refertazione dell'esame dermoscopico. Il metodo, pubblicato
di recente, si basa sull'esperienza clinica dei membri dell'IDS e consiste
di 10 criteri fra quelli obbligatori e quelli opzionali. Nel discutere se la
diagnosi del melanoma potrebbe essere fatta nel futuro con l'ausilio del
computer, J. Grichnik (USA) ha sostenuto che l'occhio umano e' molto piu'
capace di rilevare le caratteristiche inusuali che spesso il melanoma puo'
evidenziare, mentre P. Rubegni ha dimostrato che i computer sono piu' utili nel
follow-up delle lesioni pigmentate, nell'assistere i metodi diagnostici e nell'organizzare
database di immagini per la didattica e la ricerca. Ma il quesito cui tutti
avrebbero voluto una risposta era: Quando una lesione dovrebbe essere monitorata
oppure escissa? Secondo G. Argenziano il rapporto tra lesioni cutanee benigne e
maligne che vengono escisse dovrebbe essere 5-10:1. Se il rapporto e' piu' alto
di 10:1, dovrebbe essere eseguito un numero piu' elevato di follow up. Se il
rapporto e' piu' basso di 5:1 dovrebbe essere eseguito un numero piu' grande di
escissioni. Alcune lesioni, particolarmente quelle con strutture nodulari
atipiche, dovrebbero essere sempre completamente escisse. Le lesioni cutanee che
appaiono insospettabili in dermoscopia, ma che sono cambiate nel tempo,
dovrebbero essere messe in follow-up entro 3 mesi. H. Kittler (Austria) ha
invece posto l'accento sul valore di combinare la fotografia totale del corpo
e la dermoscopia di quanti piu' nevi e' possibile. Questa procedura facilita la
diagnosi precoce del melanoma iniziale. Circa il 5% delle lesioni melanocitarie
cambiano nel corso di un anno. Ma allora: La dermoscopia e' utile per tutte le
lesioni cutanee o solo per le lesioni clinicamente atipiche? H. Kittler
(Austria) ha dimostrato che la dermoscopia e' utile anche nella diagnosi del
chiaro melanoma cutaneo, fornendo informazioni aggiuntive per l'istopatologo.
In ogni caso, la dermoscopia puo' fallire nella diagnosi del melanoma in fase
iniziale per piccole lesioni. Il tedesco J. Kreusch ha suggerito ai dermatologi
di esaminare dermoscopicamente ogni lesione cutanea pigmentata e non, e ha
dimostrato, esaminando circa 400 lesioni cutanee, che in questo modo si
impiegherebbero non piu' di 15-20 minuti a paziente. Il problema tempo e' tornato di
attualita' discutendo di Analisi di pattern o algoritmi
semplificati?e l'austriaco R. Hofmann-Wellenhof ha sostenuto di riuscire ad
analizzare 100 tumori malanocitari in 8 minuti utilizzando il metodo dell'analisi
di pattern, mentre impiegherebbe 32 minuti utilizzando uno degli algoritmi
prestabiliti. L'analisi di pattern inoltre fornisce informazioni aggiuntive
nella diagnosi differenziale tra tumori benigni e maligni. W. Stolz (Germania)
ha contrabbattuto che l'approccio alla diagnosi mediante algoritmi predefiniti
si rivela particolarmente utile per i principianti e porta a una maggiore
accuratezza diagnostica. Gli esperti, si e' detto, tendono a usare sempre di piu' l'analisi di pattern. Cosa si
puo' dire rispetto al quesito: La
dermoscopia salva la vita? Per A. Halpern (USA) e' notevolmente aumentata la
sensibilita' nella diagnosi di melanoma. e' ovvio che la dermoscopia aiuta la
diagnosi di un gran numero di melanomi invasivi, ma solo osservando una
conseguente riduzione della mortalita' potremo confermare che la dermoscopia
salva la vita. Non e' ancora del tutto chiaro se tutti i melanomi invasivi hanno
la capacita' di dare metastasi. H.P. Soyer (Austria) ha sostenuto invece con
forza che la dermoscopia salva la vita. Grazie alla dermoscopia alcuni tumori
cutanei clinicamente non sospetti possono essere meglio classificati ed e' possibile individuare i melanomi in uno
piu' stadio precoce. Si e' poi passati
ad esaminare situazioni specifiche e controverse quali Il melanoma nodulare e
amelanotico''. S. Menzies (Australia) ha descritto i differenti tipi di vasi
che possono essere ritrovati nei tumori cutanei. Il melanoma nodulare presenta
un distinto colore rossastro. In qualsiasi caso in cui si verifichi un aumento
del polimorfismo dei vasi bisogne pensare al melanoma. J. Kreusch (Germany) ha
sottolineato l'importanza di utilizzare una corretta tecnica nell'esaminare
i vasi in dermoscopia: bisognerebbe applicare la minima pressione possibile sul
tumore e puo' essere utile l'utilizzo di un gel per ecografia. Senza
dimenticare i Falsi negativi: consigli per non perdere un melanoma. Il
dermatologo spagnolo S. Puig ha riportato che l'istologia rivela melanomi nell'1%
delle lesioni escisse come cheratosi seborroiche. Il melanoma deve essere
considerato nella diagnosi differenziale di molti tumori esofitici. J. Bowling (UK)
ha poi descritto ulteriori tumori cutanei e lesioni che possono mimare il
melanoma in dermoscopia: la cheratosi lichenoide, il granuloma piogenico e le
bolle che fanno seguito a crioterapia. Riguardo a Nuove intuizioni sul carcinoma
basocellulare, l'italiana K. Peris ha presentato diversi esempi di carcinomi
basocellulari che simulano il melanoma. Ricordando che i criteri stabiliti per
il carcinoma basocellulare, come i nidi ovoidali, vasi arboriformi e strutture a
foglia d'acero non sempre sono riconoscibili. I. Zalaudek (Austria) ha invece
descritto il tumore di Pinkus, che appare clinicamente e dermoscopicamente come
un dermatofibroma o un nevo dermico. Aspetti caratteristici del tumore di Pinkus
- si e' detto - sono i vasi arboriformi, i vasi puntiformi, aree fibrotiche
biancastre e pigmentazione incompleta. Quando si pensava di sapere tutto sui
nevi, l'assemblea ha potuto ascoltare Un nuovo concetto sulla vita dei nevi
che secondo I. Zalaudek sarebbero diversi se osservati in bambini e adulti. I
nevi globulari sono quelli prevalenti nei bambini, mentre i nevi reticolari sono
risultati prevalenti negli adulti. e' possibile che i nevi dei bambini si
convertano in nevi dermici, e i nevi acquisiti degli adulti col tempo non siano
piu' visibili per perdita di pigmento o regressione. A. Marghoob (USA) ha
utilizzato la dermoscopia per analizzare la ''Abtropf-Theory'' sui melanociti
della cute. Per questo ricercatore, i nevi nel tempo evolverebbero dal pattern
globulare a quello reticolare, il contrario di quello che la ''Abtropf- Theory''
suggerisce. Il tipo di nevi puo' inoltre essere influenzato dal fototipo. In
tema di nuove acquisizioni, non si puo' ignorare la presentazione fatta da H.
Kerl sui Tumori melanocitari: con casi selezionati e mostrando diversi tipi di
nevi di Spitz e melanomi che differivano per aspetto clinico ed evoluzione. Le
cause di queste differenze includono possibili mutazioni di BRAF, l'esposizione
solare e il numero totale di nevi. Per il relatore devono essere scelte delle
soluzioni personalizzate in caso di una inaspettata progressione della malattia
e puo' essere utile anche una chiedere un secondo consulto. ma la dermoscopia e'
anche algoritmi cosi' S. Henning (USA) ha riportato i risultati preliminari dell'algoritmo
C.A.S.H. (colore, disordine architetturale, simmetria, omogeneita'/ eterogeneita'). In questo primo studio con 324 tumori melanocitari
e' stata
raggiunta una sensibilita' del 98%, specificita' del 68% e accuratezza
diagnostica dell'80%. Si riuscira' a Differenziare i nevi comuni dai nevi
atipici e dal melanoma in situ? La Prof. S. Seidenari ha mostrato che la
presenza di punti neri indipendenti da una rete, regressione di parte della rete
e pigmentazione grigio blu in una lesione melanocitaria ne suggeriscono la
malignita'. per concludere ci si e' chiesti: la dermoscopia apre Futuri
orizzonti nella prevenzione del melanoma? Per fornire una risposta A. Halpern
(USA) ha sottolineato la complessita' della prevenzione del melanoma: la
protezione dagli UV come strategia a lungo termine, l'autoesame della cute, l'educazione
medica continua, l'incremento della consapevolezza da parte della popolazione
generale e degli operatori della sanita'. Infine l'autoesame ha la maggiore
potenzialita' di incrementare il numero di diagnosi precoci e di ridurre la
mortalita', ma l'altro americano A. Marghoob ha presentato diverse indicazioni
nelle quali la dermoscopia potra' giocare un certo ruolo: il lichen planus, la
psoriasi, il lichen aureus, la porocheratosi, la scabbia, la verruca volgare, il
mollusco contagioso, e la capillaroscopia. La dermoscopia potra' inoltre essere
utile anche nella valutazione nel tempo del risultato di alcuni trattamenti, per
esempio la laser terapia delle strutture vascolari. Nella sessione finale, H.P.
Soyer (Austria) ha predetto che notevoli progressi nell'uso globale della
dermoscopia saranno una conseguenza della rete di connesione globale. Le
strutture esistenti e le istituzioni dovranno adattarsi a questa nuova
situazione e dovranno essere chiariti i nuovi aspetti legali che ne conseguono.
In definitiva, la speranza di tutti e' che Nessuno dovrebbe morire di melanoma:
ma cio' resta un'illusione o realta'? Nelle parole di L. Cerroni (Austria) l'ncremento
nella diagnosi del melanoma in stadio precoce e' certo e fa sperare per il
futuro, ma la Natura mostra ancora all'uomo i sui limiti.
|
