Come cercare il melanoma difficile

Abbiamo seguito l'edizione invernale del Master in Dermatoscopia: ecco le novita' emerse nel corso dei lavori di Gubbio

della Dr.ssa Alessandra Grassi, specialista in Dermatologia e Venereologia, Roma

Dal 22 al 24 marzo 2007 si e' svolto a Gubbio presso il Park Hotel Cappuccini il tradizionale Master in dermoscopia e imaging cutaneo in una edizione pero' del tutto innovativa per contenuti e didattica. Organizzato dal Dermoscopy Forum grazie al contributo educazionale di IDI Farmaceutici, e all'organizzazione della Meeter, la manifestazione si e' confermata un'occasione unica e ambita di aggiornamento per tutti i dermatologi gia' in possesso di adeguate conoscenze ed esperienze in campo dermoscopico. A differenza delle precedenti edizioni, ha suscitato vivissimo interesse tra i partecipanti l'approfondimento dei temi trattati e l'affascinante novita' di accorpare la ''dottrina'' dermoscopica in ''blocchi tematici'': per tipo di lesione (noduli, papule blu, lesioni chiare), per eta' evolutiva (bambino, giovane, adulto, anziano), e per sedi particolari (cuoio capelluto, volto, mucose, unghie). Il master ha proposto inoltre una revisione delle ultime pubblicazioni della letteratura che rappresentano la massima espressione attuale delle conoscenze nel campo della diagnostica non invasiva delle lesioni cutanee pigmentate e non pigmentate. Dopo aver partecipato agli incontri degli anni passati, devo confessare che questo master riesce ancora a stupirmi, a ogni edizione, per la completezza degli argomenti trattati e la presenza di nuovi relatori esperti invitati a esporre le ultime novita' di dermoscopia. E' infatti sempre di estremo interesse ascoltare nuove e diverse interpretazioni degli aspetti dermoscopici delle lesioni pigmentate e non, delle lesioni localizzate in sedi particolari come il volto, il letto ungueale, l'occhio, e le mucose, nonche' l'aspetto delle metastasi cutanee da melanoma. E sicuramente non sono la sola dermatologa presente a pensarlo: il corso, presieduto dal Prof. Saturnino Gasparini, ha infatti riscosso notevole consenso tra tutti i partecipanti per l'elevato contenuto scientifico e per le capacita' didattiche dei relatori che hanno illustrato in modo approfondito ed esaustivo le ultime novita' in ambito dermoscopico e una casistica dermoscopica magistralmente selezionata. Quest'anno tra gli invitati, alcuni tra i massimi esperti internazionali sull'argomento, quali i Prof.ri Josep Malvehy e Susana Puig (Barcellona), Iris Zalaudek (Graz), Giulio Ferranti (Roma), Riccardo Bono (Roma), Gian Luigi Giovene (Perugia), Giuseppe Argenziano (Napoli) e Giovanni Pellacani (Modena). Il Prof. Josep Malvehy ha descritto la dermoscopia delle lesioni acrali, in particolare i vari tipi di pattern come quello a solchi parallelli, che e' il piu' frequente, quello a grata, il fibrillare che e' causato da un artefatto dovuto alla pressione in sede plantare. Con una raccomandazione: il melanoma acrale precoce puo' assumere pattern a creste parallele, anche se questo aspetto si puo' riscontrare anche in lesioni benigne non pigmentate come l'emorragia subcornea.

La Prof.ssa Susana Puig ha invece introdotto nuove entita' dermoscopiche come il dermatofibroma emosiderotico, l'ancantoma a cellule chiare, il basalioma, l'angiocheratoma, il granuloma piogenico. Il Prof. Gasparini ha invece chiarito aspetti fondamentali nella diagnosi dermoscopica delle lesioni pigmentate dell'unghia e illustrato le caratteristiche peculiari delle lesioni pigmentate del volto, la diagnosi di lentigo maligna e la necessita' di eseguire una biopsia nei casi dubbi in presenza di strutture granulari anulari, considerando che in genere per la diagnosi dermoscopica di malignita' risulta indispensabile la combinazione di piu' criteri.

Altre veloci segnalazioni: il Prof. Ferrara ha presentato una relazione sui tumori di Spitz, mentre a proposito di sedi particolari, il Prof. Bono ha descritto le lesioni oculari che possono avere pattern finemente reticolare, globulare oppure omogeneo, e ha illustrato le melanosi dell'occhio, (che in questa sede rappresenta il 5% dei melanomi) e i nevi dell'iride. Al Prof. Ferranti il compito di descrivere la dermoscopia delle lesioni mucose, evidenziando che il pattern dermoscopico in questa sede puo' essere granulare/anulare, globulare, lineare curvilineo, e anulare; anche se per esemplificare si puo' distinguere: un pattern parallelo (piu' tranquillizante), un pattern poco strutturato (che si riscontra nelle melanosi atipiche, in particolare della vulva) e un terzo pattern simil-reticolare che si osserva in sede areolare. Il Prof. Stanganelli ha poi presentato le caratteristiche delle lesioni del cuoio capelluto, come la cheratosi seborroica, e le cheratosi attiniche. Attenzione particolare merita il melanoma del cuoio capelluto, fortunatamente raro, spesso nodulare, che predilige il sesso maschile, ed e' spesso associato a nevo congenito e ha una prognosi peggiore per il ritardo diagnostico. Appassionante la relazione del Prof. Annessi che ha parlato delle nuove proposte per le lesioni pigmentate del volto: ci sono profondi cambiamenti nella diagnosi di queste lesioni e in particolare nella diagnosi differenziale tra lentigo solare e lentigo maligna. In particolare sono considerate alterazioni specifiche della lentigo maligna: il reticolo marrone scuro a collana di perle, il reticolo atipico, la pigmentazione asimmetrica degli osti follicolari, i globuli marrone scuro, le aree omogenee diffuse di colore grigio-blu, le strutture dermoscopiche di colore nero. Al Prof. Pellacani lo spazio per i nevi congeniti dell'infanzia e al Prof. Giovene quello sui nevi acquisiti del bambino. Molto interessante anche la relazione del Prof. Serresi sulla modificazione dei nevi in gravidanza, con particolare attenzione al melanoma che rappresenta l'8% dei tumori maligni che si verificano in questa condizione. Il Prof. Broganelli ha descritto, invece, le lesioni non pigmentate caratteristiche dell'anziano come la cheratosi lichenoide e il Bowen. Da segnalare che quest'anno, le relazioni sono state intervallate dalla descrizione di interessantissimi Top Five Cases (immagini dermoscopiche di lesioni ''particolari'' su cui confrontarsi). La terza giornata del master e' stata dedicata alla descrizione dei noduli pigmentati (Prof. Argenziano) e non pigmentati (Prof. Piccolo), delle papule blu e delle lesioni chiare (Prof.ri Pizzichetta e Buccini). In particolare il Prof. Argenziano ha sottolineato che l'incidenza del melanoma e' aumentata ma la mortalita' e' invariata. Inoltre, ha ribadito che il melanoma nodulare a rapida crescita e' piu' frequente negli anziani maschi con pochi nevi, e' difficile da identificare perche' non si applica facilmente la regola ABCD, mentre e' utile la regola E, ossia, la caratteristica di lesione elevata, vale a dire nodulare, che non va pero' confuso con il nevo dermico o il granuloma piogenico, eseguendo sempre l'esame istologico di un granuloma piogenico in adulto. Si e' detto che e' importante asportare le lesioni nodulari in crescita, infiltrate, che non sappiamo riconoscere con certezza con la dermoscopia, ricordando che e' molto rischioso il follow-up di lesioni nodulari dubbie. Per concludere: temi trattati e capacita' dei relatori rendono questo master imperdibile per tutti i dermatologi esperti in dermoscopia ma che vogliano approfondire la metodica, tramite il confronto e l'aggiornamento. Fortunatamente per rispondere alla crescente richiesta sono stati previsti nuovi incontri e una edizione estiva del Master di dermoscopia e imaging cutaneo che si terra' a Portonovo (AN) dal 6 all'8 settembre 2007. Secondo il calendario e il programma scientifico facilmente reperibile sul sito: www.dermoscopyforum.org.