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Sospensione di Raptiva, per la cura della
psoriasi a placche
La recente sospensione dell'autorizzazione di Raptiva, noto farmaco per la cura della Psoriasi a placche conferma il bisogno di un monitoraggio costante sulla sicurezza
del dott. Giorgio Bartolomucci
La storia della moderna farmacopea è ricca di esempi di farmaci che dopo essere stati approvati, creando attese e aspettative nei pazienti e nei loro familiari, sono stati successivamente ritirati a seguito di imprevisti effetti indesiderati, talvolta con esiti fatali. Questa evenienza è considerata, fra gli addetti ai lavori, un drammatico ma possibile incidente di percorso che le Agenzie deputate all'approvazione di nuovi farmaci e nuove indicazioni terapeutiche cercano di evitare a monte, ed eventualmente intercettare al più presto, prima che i possibili danni si manifestino in maniera numericamente devastante nella popolazione dei pazienti. Queste sono le regole del gioco su cui si fonda il sistema e l'organizzazione dei sistemi farmaceutici di tutti i Paesi sviluppati e al loro rispetto sono impegnati tutti gli attori coinvolti, dalle aziende farmaceutiche che non devono assolutamente nascondere o sottovalutare eventuali segnalazioni di effetti indesiderati, ai medici che svolgono le ricerche nelle fasi
preregistrazione e prescrivono le terapie quando il farmaco è in commercio, alle Autorità che in maniera obiettiva e statisticamente significativa valutano i dati, nel bene e nel male, e concedono o rifiutano l'approvazione, o intervengono d'autorità imponendo modifiche nei foglietti illustrativi o perfino il ritiro del farmaco. Anche i pazienti, le loro famiglie, le Associazioni che li rappresentano, svolgono un ruolo importante, collaborando e promuovendo le ricerche, favorendo l'informazione sui nuovi farmaci, ma, in termini finali, sono i consumatori quelli che necessitano in maniera inequivocabile che sia fatta chiarezza su indiscrezioni e rumori che riguardano la sicurezza, oltre che l'efficacia dei farmaci che vengono loro prescritti e somministrati in ospedale. E quando
l'FDA o l'EMEA arrivano, uno dopo l'altro o simultaneamente non importa, alla conclusione che un prodotto va ritirato, non si verifica la sconfitta di nessuno, ma la conferma che fortunatamente il Sistema così come è organizzato funziona ancora e dà le necessarie garanzie. Il caso del Raptiva
(Efalizumab) ne è un esempio recente e concreto. Come è noto, si tratta di un anticorpo monoclonare IgG1, umanizzato, ricombinante, concepito per bloccare una proteina chiamata
LFA1 presente sulla superficie dei linfociti coinvolti nel processo infiammatorio che causa la psoriasi, migliorando in questo modo i sintomi della malattia nella forma a placche, cronica, da moderata a grave nei pazienti adulti. Dopo diversi anni di studi e ricerche effettuate in numerosi centri specializzati degli Stati Uniti, con la sponsorizzazione dell'azienda titolare del brevetto, la californiana
Genentech, Raptiva fu approvato nel 2003 dall'FDA (Food and Drug Administration). Un anno dopo, nel settembre del 2004, l'Unione Europea, autorizzava l'introduzione della terapia anche nei Paesi membri, con l'indicazione di psoriasi cronica a placche in quei pazienti adulti che non avessero precedentemente risposto, o avessero mostrato controindicazioni, nei riguardi di altre terapie sistemiche
(ciclosporina, metotressato e PUVA). Negli anni successivi il farmaco, distribuito in Europa dalla
MerckSerono, è stato prescritto a numerosi pazienti e in Italia è stato inserito nel protocollo di cura previsto dal sistema
PSOCARE. La valutazione che si è data della sua efficacia e sicurezza è riassunta in un articolo sul prestigioso British Journal of Dermatology che nel 2008 ha pubblicato i risultati finali del primo studio prospettico a tre anni. Gli stessi dati venivano poi presentati da Craig L.
Leonardi, MD, Clinical Professor of Dermatology presso la Saint Louis University, nel corso della IV edizione del Congresso ADOI SIDeMaST per dimostrare che
l'efalizumab, impiegato per tre anni nel trattamento a lungo termine di questa patologia cronica e
autoimmune, sembrava offrire una prolungata sicurezza ed efficacia nei pazienti che avevano risposto alle 12 settimane iniziali di trattamento (82%). Si registrava inoltre un miglioramento della malattia, valutato sulla base del punteggio PASI
(Psoriasis Area and Severity Index), pari al 75%
(PASI75), nel 73% dei responder (astreated analysis) dopo tre anni di terapia continuativa e che il farmaco era stato generalmente ben tollerato per tutto il periodo di trattamento di tre anni. Secondo Anton
Hoos, MD, Head of Global Development di Merck Serono, infine
il prodotto mostrava un profilo rischibenefici positivo e un costante profilo di sicurezza a lungo termine. La storia racconta che appena pochi mesi dopo queste dichiarazioni, nell'ottobre del 2008, la FDA ha annunciato la necessità di cambiamenti della scheda tecnica di Raptiva basati sui dati di farmacosorveglianza
postmarketing, con l'obiettivo di sottolineare il rischio di infezioni minaccianti la vita, tra cui la leucoencefalopatia multifocale progressiva. L'Office of Surveillance and Epidemiology
dell'FDA, a partire dal 2005, aveva ricevuto diverse segnalazioni di casi di gravi infezioni con ricovero ospedaliero (sepsi batterica, meningite virale, sindrome
GuillameBarre, malattia fungina invasiva, leucoencefalopatia progressiva
multifocale, e altre infezioni opportunistiche), talvolta ad esito fatale, tra i pazienti trattati con
Raptiva. Inoltre, la nuova scheda tecnica doveva comprendere i dati di studi su animali giovani che indicavano un potenziale rischio di soppressione permanente del sistema immunitario con ripetute somministrazioni di
Raptiva. In altre parole, per contrastare le esacerbazioni della psoriasi si temeva l'aumento del rischio di gravi infezioni e di tumori nei pazienti, che evidentemente non avrebbero dovuto essere vaccinati nel periodo della terapia perché l'immunità nei confronti del virus, per cui la vaccinazione trova indicazione, potrebbe non essere conferita. Nel febbraio 2009
l'FDA, dopo aver ricevuto la segnalazione di 4 casi di leucoencefalopatia multipla progressiva (con 3 pazienti morti) emise un Public Health Advisory informando i pazienti e i prescrittori del rischio di leucoencefalopatia multipla progressiva nei pazienti che prendevano
Raptiva. Immediatamente, Genentech, il produttore del farmaco, ne annunció il ritiro volontario a partire dall'8 giugno 2009, data in cui il farmaco non sarà più disponibile negli Stati Uniti. Il 19 febbraio scorso anche il Comitato scientifico
(CHMP) dell'EMEA, l'Autorità Sanitaria Europea, ha raccomandato che alla luce del rischio delle gravi infezioni a livello cerebrale, il farmaco per la psoriasi debba essere ritirato dal commercio perché il rapporto
rischiobeneficio di Efalizumab non sarebbe più favorevole ed è stato inoltre chiesto ai dermatologi di non prescrivere più il farmaco. In conclusione, il sistema di controllo, con tutte le sue lentezze e difficoltà, ha funzionato, ma da ció a dire, come hanno fatto alcuni giornali, che saremmo di fronte alla Caporetto di tutti i Farmaci Biologici nella cura della Psoriasi, ci sembra eccessivo. Vero è invece che essendo questa una patologia cronica che richiede trattamenti terapeutici per lungo periodo, il farmaco
anche se autorizzato e i pazienti che lo assumono devono essere soggetti a monitoraggio intensivo, per valutarne nel tempo gli eventuali effetti collaterali. Presso
l'EMEA esiste una lista dei farmaci da sottoporre a monitoraggio e Raptiva era incluso in quella lista. Perché tutto funzioni spetta al medico e alle Aziende, e chiaramente al paziente, segnalare eventi avversi che devono essere riportati su una specifica scheda da inviare al responsabile di farmacovigilanza di zona.
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