Se il medico si difende dal paziente

Da piu' parti s'imputa a un nuovo clima di sfiducia che caratterizza il rapporto fra medico e paziente i motivi alla base della cosiddetta medicina difensiva

di Giorgio Bartolomucci

E' ancora valido il tradizionale modello per cui un soggetto che si sottopone alle cure di un medico si definisce paziente? La spiegazione di questo termine sta nel fatto che nell'antichita' a chi era affetto da una malattia e chiedeva aiuto si chiedeva di accettare con serenita', avversita' e contrattempi, e soprattutto di saper attendere e subire gli interventi, spesso cruenti, senza insofferenza e nervosismo. Tutto a causa di un'ignoranza che dava al medico un potere taumaturgico quasi magico e, in quanto tale, indiscutibile. Inoltre, nei secoli, una cultura cristiana e soprattutto cattolica della sofferenza, intesa come sacrificio che avvicina a Dio, ha continuato a riproporre un modello relazionale al cui interno il medico era visto, sia nella guarigione che nell'insuccesso terapeutico, come strumento della volonta' divina. Di conseguenza poco discutibile, assoluto giudice del suo operato in nome di una rivendicata autonomia professionale. Negli anni ‘70 le cose cominciano a cambiare con la pubblicazione del primo vero studio sugli errori medici, le loro conseguenze sulla salute dei pazienti e i costi dell'assistenza (Bernzweig 1973), un tema che diventa presto oggetto di ulteriori ricerche fino ad attrarre l'attenzione del grande pubblico. Nasce una sorta di circolo vizioso che vede nascere e affermarsi nuovi concetti: consenso informato, malpractice, conflitto giudiziale, risarcimento, risk management, copertura assicurativa, e fenomeni che s'intersecano e si rinforzano reciprocamente. Inoltre i pazienti, approfittando di una maggiore divulgazione medico scientifica, a stampa e sulle tante nuove Televisioni private, ma soprattutto dello sviluppo di nuove tecnologie di comunicazione quali la rete internet, iniziano a liberarsi della propria ignoranza, s'informano di piu' e non subiscono piu' passivamente le decisioni dei medici. Basta il sospetto che abbiano sbagliato a far partire una denuncia - spesso su pressione di avvocati e periti senza scrupoli - che i giornali amplificano rinforzando nella pubblica opinione la questione dell'errore medico, diventando un incentivo a ulteriori ricorsi ai tribunali per richieste di risarcimenti sempre piu' cospicui. Le compagnie di assicurazione innalzano i premi da pagare, in riferimento alle statistiche pubblicate sulle specialita' piu' a rischio di errori e conflittualita'. Nascono le prime Associazioni che offrono arbitrati su contenziosi di natura sanitaria e altre che si propongono di difendere i medici dall'attacco di sempre piu' agguerrite associazioni di consumatori. Essere chiamati in tribunale a rispondere a un'accusa di malpractice ha evidenti conseguenze per il medico sotto il profilo professionale, economico, morale e psicologico e inizia presto a diffondersi nella categoria oltre che un'attitudine anche l'esigenza di ricorrere alla cosiddetta medicina difensiva. Una sorta di atteggiamento cui il medico fa riferimento ai fini delle decisioni diagnostiche e terapeutiche volte a tutelare la sua integrita' professionale che sarebbe altrimenti messa a rischio e talvolta compromessa dall'apparizione in Tribunale. Che puo' essere conscio o inconscio, come una sorta di reazione consolidatasi nel tempo in risposta agli stimoli che provengono dai media e dall'esperienza personale e altrui. Da alcune ricerche, poi, risulta che l'ansia intervenuta a seguito della chiamata in giudizio perdura nel tempo anche dopo che il procedimento si e' concluso e tra il 20 e il 40% dei medici riporta un calo dell'autostima e sintomi di depressione, rabbia, fatica e irritabilita'. Il rapporto fiduciario medico-paziente ne soffre e quest'ultimo viene spesso vissuto come un potenziale antagonista, tanto che nel rapporto di cura s'innestano comportamenti caratterizzati da accondiscendenza e orientati alla prudenza. Il modello prescrittivo, ovvero l'insieme delle azioni cliniche decise dal medico nel corso di una visita, sia in termini qualitativi che quantitativi (esami, accertamenti, visite specialistiche, farmaci) cambia alla luce della paura di una lite giudiziaria. Aumentano così anche i costi, specie per la diagnostica, sia per i pazienti che per la sanita' pubblica, e si aggrava il funzionamento dei servizi, tanto che per alcuni paesi la medicina difensiva diventa un problema di politica pubblica nell'ambito della gestione e del controllo della spesa sanitaria. Un famoso studio nordamericano (OTA?1994) segnala che gia' nel 1975, agli inizi del fenomeno, nel paese si spendevano oltre 7 miliardi di dollari per la medicina difensiva. C'e' anche qualche voce fuori dal coro, secondo cui non bisogna del tutto sottostimare gli effetti positivi che conseguono a questo fenomeno: in primo luogo il miglioramento della qualita' delle diagnosi e delle prestazioni, con una conseguente riduzione dei costi finali. Difficile esprimere una valutazione di questa posizione in assenza di ampi studi in grado di misurare le conseguenze della medicina difensiva, riuscendo a distinguere i molteplici aspetti in cui essa si articola, a partire dalla percezione e dal vissuto dell'errore medico da parte della popolazione, forse la causa principale per cui s'intraprende un'azione giudiziaria e da cui si sviluppa il clima che spinge a praticare la medicina difensiva.

L'Ordine dei Medici di Roma studia il fenomeno
Nella quasi assoluta mancanza di studi in grado di dare un quadro qualitativo e quantitativo dei costi e delle conseguenze legati a comportamenti difensivi da parte della classe medica, importante il contributo che viene dall'Ordine Provinciale dei Medici e degli Odontoiatri di Roma. In uno studio realizzato da un gruppo di lavoro coordinato dal Presidente Mario Falconi, si cerca di dare una prima risposta a interrogativi quali: a quanto ammontano realmente e nella loro globalita' i danni, le conseguenze economiche, organizzative, sanitarie e professionali per i cittadini e per i medici, e soprattutto quanto costano direttamente alla sanita' pubblica? Per andare oltre all'indeterminatezza dei calcoli e delle opinioni, si e' realizzata una ricerca che, affrontando il tema col rigore del metodo scientifico, getta una prima luce sull'argomento. ''Non sono in gioco - dice Falconi nella presentazione dei risultati dello studio - solo i danari, quelli dei medici o dei servizi sanitari o delle imprese, ma la salute dei cittadini, l'economia della sanita' pubblica, l'identita', l'immagine e il ruolo della professione medica''. Volutamente, nella presentazione dei risultati della ricerca si evita di esprimere giudizi e identificare responsabilita', ricorrendo invece ai dati offerti come una base di riflessione per i policy makers e gli addetti ai lavori. Lo studio si presenta quindi come uno strumento rigoroso di conoscenza e dibattito indispensabile per costruire processi virtuosi, funzionali al corretto esercizio della professione medica e alla piena tutela della salute dei cittadini.