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Facciamo chiarezza sulla forfora
Facciamo chiarezza sulla forfora, un'affezione diffusissima e di non poco conto che pero' viene spesso trascurata, e su cui non si sa ancora tutto
di Andrea Marliani - Pres. SITRI - Firenze
Sulla forfora pensiamo di sapere tutto. Questa affezione (pitiriasis simplex
capitis), seppure non banale, viene infatti considerata di poco conto e pochi se ne occupano approfondendone la conoscenza e le differenze fra i diversi studi
etiologici. Si sa che insorge normalmente fra i 10 e i 25 anni e migliora spontaneamente verso i 45-55 e che, tuttavia, puo' persistere fino alla vecchiaia. La sua causa
e' un accelerato ricambio delle cellule epidermiche che, per un aumento di velocita' di migrazione, non riescono a raggiungere la completa maturazione prima di distaccarsi. Si formano pertanto delle squame bianche o grigiastre (ammassi di cellule cornee), localizzate in chiazze o, piu' spesso, diffusamente distribuite su tutto il cuoio capelluto. Il prurito
e' scarso o assente. Per la irregolare disposizione delle cellule cornee nella forfora, a differenza di quanto comunemente si ritiene,
pero', lo strato corneo
e' piu' permeabile di quello di un cuoio capelluto normale e si dovrebbe pertanto tenerne conto nel valutare una possibilita' di assorbimento indesiderato di sostanze farmacologicamente attive applicate localmente. Le cause sono ancora discusse e, in particolare, oscura rimane
un'ipotetica influenza androgena suggerita da alcuni Autori. Neppure hanno alcun fondamento le tanto spesso citate responsabilita'
dell'apparato digerente e in particolar modo del fegato. Piu' interessante appare il dato, scientificamente accertato, che, nelle squame e fra i capelli dei soggetti con forfora
e' spesso presente in quantita' massiva un micete, il Pityrosporum ovalis, il cui ruolo
patogenetico, come vedremo, non
e' tuttavia definitivamente chiarito. La forfora puo' anche essere presente, infatti, in assenza di elevati quantitativi di Pityrosporum per cui non
e' ancora del tutto chiarito se sia il micete responsabile della forfora o, al contrario, un cuoio capelluto con forfora costituisca un terreno favorevole al suo sviluppo. Clinicamente ogni specialista sa che si distinguono una pitiriasi secca o semplice, nella quale il cuoio capelluto
e' coperto da piccole squame molto fini, di facile distacco, che impolverano gli abiti, con cute normale e modesto prurito, e una pitiriasi grassa o
steatoide, nella quale squame piu' grosse, untuose e giallastre, aderiscono a un cuoio capelluto talvolta leggermente eritematoso e trasudante; in questo caso il paziente puo' riferire un modesto prurito. Clinicamente, la forfora
e' un processo desquamativo del cuoio capelluto che non si accompagna ad altre patologie cutanee localizzate sul capillizio o in altre sedi e vari studi la considerano dunque una anomalia, in quanto alcune persone non presentano assolutamente forfora
(Van Ebbe, 1964; Leyden and Kligman, 1979). La facilita' di separare tale condizione dalla psoriasi e dalla dermatite seborroica e stata ripetutamente ribadita da svariati autori (es. Ackerman and
Kligman, 1969) ma il motivo per cui sia lecito tenere separate le queste condizioni non ci
e' del tutto chiaro. Non si puo' affermare, infatti, che la psoriasi e la dermatite seborroica di moderata gravita' presentino aspetti clinici distinguibili da quelli della forfora: i vari reperti istopatologici sono confusi e in contrasto tra loro. Lo studio di Ackerman e Kligman (1969) che ha stabilito una netta separazione della forfora dalla psoriasi e dalla dermatite seborroica pare essere stato successivamente ritrattato dallo stesso Kligman e collaboratori (1979), i quali, riesaminando tutti i reperti istologici che avevano costituito il presupposto del loro precedente studio
(Alexander, 1967; Plewig and Kligman, 1970), ritengono esistano aspetti comuni a entrambe le condizioni.
E' nostra opinione, quindi, che gli studi sinora eseguiti non siano sufficienti e adeguati a dimostrare se la forfora abbia o no una sua specifica connotazione istopatologica e se possa essere tenuta distinta dalla psoriasi e dalla dermatite seborroica di media gravita' in base a specifici criteri clinici o
istopatologici. Parliamo ora di microbiologia A dispetto della differenza tra i vari studi eseguiti, la maggioranza degli autori concorda
nell'affermare che i principali organismi che si riscontrano sono i batteri aerobi, il bacillo
dell'acne (Corynebacterium acnes) e svariati Pitirospori (Reddish, 1952; Vanderwyk and
Roia, 1964; Roberts, 1969; Vanderwyk, 1969; McGinley et al., 1975; Leyden et al., 1976; Priestley and
Savin, 1976; Leyden and Kligman, 1979 e altri). La presenza piu' frequente e indubbiamente quella del Pityrosporum Ovale, e tanto piu' grave
e' la desquamazione tanto maggiore e il numero di microrganismi reperibili. Non e'
nota pero' la relazione con gli altri Pitirospori; parimenti non si conosce la relazione con microrganismi di superficie o a localizzazione follicolare e con forme libere e filamentose. Ne consegue che per molti anni il punto fermo della microbiologia della forfora
e' stato la stretta relazione tra la forfora e la costante presenza del Piyrosporum Ovale (es.
Keddish, 1952). Ma il Pityrosporum ovale
e' primitivo o secondario? Esistono a tale proposito svariati studi di diverso tipo. La maggioranza di essi tenta di risolvere il problema utilizzando antibiotici e si tratta comunque per lo piu' di studi aperti condotti su un numero ristretto di pazienti. Ciononostante
e' difficile sottrarsi alla conclusione che il Pityrosporum sia la causa immediata della squamosita' e non viceversa. Gli unici dati che supportano la tesi contraria sono quelli del gruppo di Kligman
(Ackerman and Kligman, 1969; Kligman et al., 1974; Leyden et al., 1975; McGinley et
al., 1975; Leyden et al. 1976) e del gruppo di Imokawa (1981) che tratteremo successivamente. In generale una diminuzione della forfora (valutata clinicamente o misurata in termini di desquamazione) e una diminuzione del Pityrosporum Ovale sono state riscontrate dopo trattamento con sulfide di selenio
(Leyden et al., 1976; Leyden and Kligman, 1979), zinco piritione (Imokawa Ct al., 1981), anfotericina
(Barber, 1977), nistatina (Vanderwyk and Roia, 1964), ed econazolo (Aron-Brunetier, Dompmartin-Pernot and
Droubet, 1977).
L'unico punto in comune tra tutti questi trattamenti consiste nella loro azione
antimicotica. Trattamenti antimicrobici sembrano invece essere inefficaci (Leyden et
al., 1976; Leyden and Kligman, 1979). Interessanti, a tale proposito, gli esperimenti di Gosse e Van Der Wyke (1969), particolarmente degni di nota perche' dimostrano che nonostante
l'uso prolungato di un agente antimicotico quale la nistatina, una reinfezione sperimentale del capillizio mediante un ceppo di Pityrosporum Ovale resistente alla nistatina comporta una recidiva della forfora in pazienti che avevano precedentemente risposto alla
nistatina. Tale validissimo esperimento non ha peraltro ricevuto tutta
l'attenzione che sicuramente merita. Esso dimostra con estrema semplicita' che e'
la presenza o l'assenza del solo micete a essere critica e rappresenta una delle piu' evidenti affermazioni contro la convinzione che gli agenti antiforfora agiscano mediante un meccanismo di tipo
citostatico. Esiste poi
un'altra teoria: la forfora come difetto di replicazione delle cellule epidermiche. La convinzione che la modalita'
d'azione dei svariati agenti antimicotici sulla forfora sia di tipo citostatico e non legata alla loro azione sul Pityrosporum Ovale
e' stata proposta dal gruppo di Kligman quando non e' riuscito a dimostrare il miglioramento della forfora con
l'applicazione topica di anfotericina (Leyden Ct al., 1976; Kligman et al, 1979), nonostante essi, al pari di altri, riscontrino un miglioramento col sulfide di selenio e con lo zinco
piritione. Fatta eccezione per Imokawa et al. (1981), altri autori supportano quel punto di vista. Ancora nessuno dei lavori a favore
dell'esistenza di un meccanismo di tipo citostatico fornisce soddisfacente evidenza che gli agenti antimicotici agiscono mediante virtuale soppressione della replicazione delle cellule epidermiche. Per concludere: la revisione della letteratura fa ritenere che il Pityrosporum Ovale sia il piu' comune microrganismo associato alla forfora; e che una sua diminuzione da parte di un ampio spettro di antimicotici comporti un calo sia
dell'aspetto clinico che della misurazione oggettiva della desquamazione; per finire, la ricolonizzazione con il microrganismo comporta la ricomparsa della
forfora.Bibliografia a richiesta
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