Ovaio policistico: peli, alopecia e acne

Fra le malattie sistemiche che possono causare una alopecia androgenetica c'e' una frequente e complessa endocrinopatia

di Giorgio Maggiore

L'alopecia androgenetica femminile richiede spesso un rispettoso approccio multidisciplinare. La progressiva superficializzazione, depigmentazione e miniaturizzazione dei follicoli dei capelli, che giunge fino alla loro totale atrofia, riconosce infatti una eziologia multigenica e multifattoriale non sempre facile da evidenziare. Inoltre, contrariamente a quanto si puo' credere, in due terzi delle donne affette da alopecia androgenetica si osservano dosaggi ormonali normali e solo nel restante terzo si diagnosticano patologie che causano un eccesso di androgeni. Tra le piu' frequenti va annoverata la Sindrome dell'ovaio policistico che nei paesi industrializzati viene diagnosticata nel 4-10% delle donne di eta' compresa fra i 30 e i 40 anni che si rivolgono ad ambulatori ginecologici. Di questa Sindrome non esiste pero' ancora una definizione condivisa a livello internazionale per alcune sue caratteristiche intrinseche: eterogenicita' dei sintomi, variabilita' nelle diverse fasce di eta', sovrapposizione dei criteri diagnostici strumentali e di laboratorio con situazioni fisiologiche. Spesso la paziente appare confusa di fronte a quadri clinici da nomi molto simili ma ben diversi fra loro, quali Ovaio micropolicistico (PCO), Sindrome dell'ovaio policistico (PCOS), Ovaio multifollicolare e quindi sono necessari criteri clinici ed ecografici molto precisi, perche' non e' certo sufficiente il riscontro di piccole lesioni cistiche o follicolari a livello dell'ovaio per fare una diagnosi certa. Della Sindrome dell'ovaio policistico, quella che causa di piu' problemi dermatologici (acne, irsutismo e alopecia androgenetica) oggi si utilizzano generalmente due definizioni: una del NIH/NICHD (1990) basata su questi criteri diagnostici: (1) iperandrogenismo (clinico o biochimico), (2) l'oligoovulazione, (3) esclusione di altri disordini che causano ovaie policistiche (sindrome di Cushing, iperplasia congenita del surrene, tumori dell'ovaio e del surrene); l'altra, del 2003, messa a punto da un gruppo di ricerca dell'ESHRE/ASRM, il gruppo di Rotterdam, per cui una paziente soffre della sindrome, se presenta per lo meno due dei seguenti sintomi: (1) l'oligoovulazione e/o l'anovulazione, (2) iperandrogenismo, (3) le ovaie policistiche confermate dall'ecografia (12 o piu' follicoli di 2-9 mm di diametro in ciascun ovaio e/o volume ovarico > 10 ml). e' chiaro come questo secondo approccio dia luogo a un maggior numero di diagnosi, e di conseguenza di critiche, in quanto include anche pazienti che non mostrano un iperandrogenismo ma solo una maggiore recettivita' dell'ovaio a normali livelli di androgeni circolanti. Gli androgeni circolanti vengono convertiti in estrogeni a livello dei tessuti periferici, in particolare a livello del tessuto adiposo. In generale, sul piano endocrino, si evidenzia un alterato rapporto LH/FSH superiore a 2 (normalmente il livello di FSH e' superiore a quello di LH e cio' incrementa l'attivita' ormonale maschile dovuta agli androgeni di natura ovarica) prolattina a livelli borderline (aumento fino al 25%) e/o amplificata resistenza all'insulina con iperinsulinemia compensatoria (rapporto glicemia/insulinemia a digiuno < 4,5). La resistenza all'insulina ha un ruolo nella Sindrome Metabolica dimostrata in una alta percentuale di donne affette da PCOS, in sovrappeso, obese ma anche non, (30%-50%) ha ultimamente arricchito l'approccio pluridisciplinare. L'iperinsulinemia svolgerebbe un ruolo patogenetico autonomo nel quadro clinico della PCOS favorendo l'iperandrogenismo attraverso molteplici meccanismi: a livello ovarico con un aumento della produzione di androgeni dalle cellule della teca. Nelle donne affette da PCOS l'iperinsulinemia puo' alterare anche la produzione surrenalica di androgeni (androstendione e 17 idrossiprogesterone) e una ipersecrezione e maggior rilascio di LH a livello ipofisario. Le donne affette da PCOS e Sindrome Metabolica evidenziano livelli plasmatici significativamente piu' elevati di testosterone libero (p=0.002) e livelli piu' bassi di SHBG (sex hormone binding globulin p = 0.001), rispetto alle donne con sola sindrome dell'ovaio policistico, caratteristiche che possono riflettere una piu' grave resistenza all'insulina. Non e' stata pero' osservata alcuna differenza nei livelli di testosterone totale tra i due gruppi. Gli zuccheri semplici a veloce assorbimento possono essere concausa dell'iperinsulinismo che accompagna spesso la PCOS. Da suggerire quindi una dieta ricca di fibre, legumi, ortaggi, farinacei integrali e olio extravergine di oliva nelle giuste quantita', pesce azzurro e frutta, con una supplementazione di acido folico, zinco e rame. Spesso il dermatologo puo' essere il primo specialista a dover orientare la propria diagnosi verso una PCOS, specie se l'acne, l'Acanthosis Nigricans, l'irsutismo o l'alopecia androgenetica ne rappresentano gli unici sintomi oggettivi. Nell'ambito delle patologie dermatologiche quella che pone piu' problemi di correlazione e' l'Alopecia Androgenetica. Il diradamento dei capelli si avvia in genere in epoca peripuberale e avviene principalmente nella zona centrale del capo e si accompagna a seborrea, alterazioni del ciclo mestruale, acne, irsutismo, infertilita', obesita'. L'esame pelvico mostra generalmente un aumento di volume dell'ovaia con presenza di microcisti. All'osservazione la pelle puo' apparire piu' grassa, o mista (secca-grassa), si evidenziano foruncoli anche sotto pelle, sul viso o in altre parti del corpo. Spesso sono chiare le modificazioni della peluria, da lanugine sul viso a basette evidenti, con un allargamento della estensione dei peli a livello pubico e perianale, verso l'ombelico, sulle braccia e gambe, mentre i capelli tendono a diventare piu' sottili e radi, e i solchi tra i capelli ad ampliarsi. La complessita' del quadro, costringe a interrogarsi se sia necessaria e quali potrebbero essere gli obiettivi che una efficace terapia deve proporsi. La patologia e', infatti, di per se innocua anche se l'associazione con la Sindrome Metabolica e il riscontro di un alto livello di citochine proinfiammatorie circolanti portano a ritenere questa condizione come un elemento di rischio per malattie cardiovascolari. Di norma il dermatologo, in presenza di alopecia, pelle grassa, acne o irsutismo, mette in atto un trattamento sintomatico e tende a consigliare per un periodo di 9-12 mesi l'uso di pillole anticoncezionali a base di estrogeni e progestinici, cui si puo' associare un antiandrogeno come il ciproterone acetato o lo spironolattone, in grado di inibire a livello periferico e centrale l'azione degli ormoni maschili, oppure farmaci antiandrogenici come la Finasteride con un'azione esclusivamente periferica. Non tutti, pero', sono d'accordo nell'utilizzarli come terapia di prima scelta per i loro potenziali effetti negativi sulla coagulazione, sul metabolismo degli zuccheri e quindi sul rischio di diabete. Nonostante cio' alcuni suggeriscono l'uso prolungato della pillola contraccettiva per ridurre la proliferazione dell'endometrio e quindi come prevenzione del carcinoma endometriale, piu' frequente in questi casi, anche nella sua forma giovanile. Comunque, nelle donne che non hanno avuto un ciclo mestruale per un anno o piu' e' sempre consigliabile una biopsia endometriale. Altri obiettivi fondamentali della cura, che spesso sfuggono al dermatologo e ricadono nelle competenze del ginecolo e dell'endocrinologo, sono l'induzione dell'ovulazione per ripristinare un regolare ciclo mestruale, la riduzione del rischio di diabete e dei livelli di insulina circolante (la revisione di numerosi studi clinici dimostra che la somministrazione di un farmaco antidiabetico come la metmorfina, aumenta la probabilita' di una ovulazione) e la perdita di peso in caso di obesita'. Ultima nota, se possibile, includere nel gruppo multidisciplinare uno psicologo, in grado di valutare come la condizione estetica legata all'alopecia o all'irsutismo influisca sulla psiche della paziente cui si sta per prescrivere il ricorso prolungato nel tempo di una pillola anticoncezionale come terapia principale degli inestetismi stessi.